Por: Doctor Andrés Camilo Clavijo Rodríguez, médico especialista en toxicología clínica de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) – Ministerio de salud y protección social.
Fuente: Órgano de información del Colegio Médico Colombiano. Epicrisis. Ed. N° 41 (Septiembre-Noviembre 2026). ISSN: 2539-505X (En línea). #SaludDignaYa
Imagine por un momento que usted necesita una cirugía urgente. En un país, eso significa hacer una fila interminable en un hospital desbordado sin garantía de atención. En otro, significa una deuda que puede arruinar a su familia por décadas. En Colombia, con suerte, significa sacar turno con su EPS, esperar la autorización, discutir con un call center y, eventualmente, ser atendido. No es la experiencia perfecta, pero tampoco es lo que había antes de 1993, cuando millones de colombianos simplemente no tenían ningún tipo de respaldo si se enfermaban.
La historia del sistema de salud colombiano es una historia de ambición e ideología social a gran escala, de logros innegables y de frustraciones persistentes. Es también, en muchos sentidos, un espejo de las contradicciones del país: un lugar donde las ideas más vanguardistas conviven con las realidades más complejas. Para entender cómo funciona este sistema, y por qué tantas personas sienten que no funciona lo suficientemente bien hay que empezar por el principio.
El año que lo cambió todo: la arquitectura de la Ley 100
En 1991, Colombia estrenó una nueva Constitución. Entre sus artículos más ambiciosos estaba la declaración de la salud como un derecho fundamental. No era solo un enunciado bonito: significaba que el Estado se comprometía a garantizarla. El problema era cómo. En ese momento, el sistema heredado era un mosaico fragmentado: los trabajadores con empleo formal tenían acceso al Seguro Social, los más pobres dependían de hospitales públicos crónicamente subfinanciados y quienes podían pagar accedían al sector privado.
La solución llegó en 1993 con la Ley 100, una de las reformas de salud más radicales deAmérica Latina en su época. La idea central era elegante en teoría: crear un mercado regulado en el que distintas entidades llamadas Empresas Promotoras de Salud o EPS compitieran por afiliar ciudadanos, ofreciendo un paquete mínimo de servicios garantizados. Quien tuviera empleo formal cotizaría al sistema con su salario; quien no pudiera pagar recibiría un subsidio del Estado. Todo el mundo, en principio, quedaría cubierto. Era un diseño inspirado en reformas similares en Europa y en las ideas económicas dominantes de esa década, que apostaban por la competencia como motor de eficiencia incluso en sectores sociales.
Lo que nadie podía anticipar del todo era lo que pasaría cuando ese diseño se encontrara con larealidad colombiana: un país con profundas desigualdades regionales, un mercado laboral predominantemente informal, instituciones débiles y actores privados con enorme capacidad para adaptarse no siempre en beneficio de los usuarios.
El mapa del sistema: dos mundos en uno
Para entender el sistema colombiano, hay que conocer su división fundamental. Existe el Régimen Contributivo, al que pertenecen quienes tienen empleo formal y cotizan un porcentaje de su salario. Y existe el Régimen Subsidiado, al que acceden quienes viven en condiciones de pobreza o informalidad y reciben atención financiada principalmente por el Estado. En el papel, ambos regímenes ofrecen el mismo paquete de servicios básicos. En la práctica, la experiencia de usar el sistema puede ser radicalmente diferente.
Esta distinción no es un detalle menor. Durante años, los afiliados al régimen subsidiado enfrentaron más barreras para acceder a especialistas, tiempos de espera más largos y menor variedad en medicamentos disponibles. Investigaciones que analizaron cinco dimensiones distintas de equidad en salud entre 2003 y 2008 encontraron avances reales, pero también dejaron en evidencia que el régimen al que pertenecía una persona seguía siendo un factor determinante en la calidad de atención que podía esperar. Dicho de otro modo: el sistema prometió igualdad de derechos pero entregó desigualdad de experiencias.
A esto se suma la geografía. Colombia es un país enorme y accidentado, con comunidades en zonas de difícil acceso donde simplemente no llegan médicos, hospitales ni clínicas. Para un habitante de Bogotá o Medellín, el sistema con todos sus defectos es relativamente accesible. Para alguien en una vereda de Chocó o en una comunidad indígena del Amazonas, el carné de afiliación es un papel que promete algo que la geografía hace casi imposible. El acceso formal al sistema no es lo mismo que el acceso real a la atención.
Las EPS: el actor más amado y odiado del sistema
Si le pregunta a cualquier colombiano cuál es su mayor frustración con el sistema de salud, hay altas probabilidades de que mencione a su EPS. Y no es para menos. Estas entidades, que funcionan como intermediarias entre el Estado, los pacientes y los prestadores de salud, acumulan una reputación ambivalente: son necesarias para organizar el sistema, pero también se convirtieron en el punto donde muchas de sus fallas se vuelven visibles y dolorosas para el ciudadano.
El diseño original les daba a las EPS una función clave: recibir los recursos del sistema, pagar a clínicas y hospitales, y garantizar que los usuarios recibieran atención. El problema es que el sistema de pago, la llamada Unidad de Pago por Capitación, o UPC creó incentivos para que algunas EPS buscaran maximizar sus ingresos limitando los servicios que autorizaban. El resultado fue lo que millones de colombianos conocen bien: las negaciones de servicios, las “tutelas” interpuestas ante los jueces para obligar a la EPS a cubrir un tratamiento, las largas cadenas de autorizaciones para una consulta que debería ser simple. En ciertos momentos, el sistema judicial colombiano llegó a recibir cientos de miles de tutelas anuales relacionadas con el derecho a la salud, una señal inequívoca de que el sistema ordinario estaba fallando.
Las relaciones entre lo público y lo privado en este esquema nunca fueron sencillas al abrir la puerta a la participación privada en la gestión de recursos públicos de salud, Colombia apostó por la eficiencia del mercado. Lo que ocurrió en muchos casos fue diferente: las EPS privadas tendieron a enfocarse en afiliados más jóvenes y saludables, los más rentables, mientras que los hospitales públicos quedaban como receptores de los casos más complejos y costosos. Ese desequilibrio puso bajo enorme presión a las instituciones públicas, varias de las cuales acumularon deudas millonarias porque los pagos de las EPS llegaban tarde o incompletos.
“Los sistemas de salud que colocan la eficiencia financiera por encima del bienestar del paciente generan inequidades sistemáticas que ninguna reforma administrativa puede remediar sin un replanteamiento ético de sus fundamentos.” British Medical Journal, Health Systems & Reform
Lo que el sistema logró y es mucho…
Sería injusto, sin embargo, quedarse solo con las fallas. El sistema colombiano también tiene una historia de logros que merece ser contada con la misma honestidad. Antes de 1993, apenas alrededor del 20 % de la población tenía algún tipo de cobertura de salud. Tres décadas después, ese porcentaje supera el 95 %. Eso significa decenas de millones de colombianos que hoy tienen, al menos formalmente, acceso a atención médica que antes no existía para ellos. Los indicadores de mortalidad infantil y materna mejoraron de forma sostenida. La esperanza de vida aumentó. Las enfermedades prevenibles bajaron gracias a programas de vacunación y atención primaria que el sistema extendió por el territorio.
Estos no son logros menores. En el contexto regional, Colombia construyó una de las coberturas de aseguramiento más amplias de América Latina, algo que pocos países en desarrollo han logrado en tan poco tiempo. Y lo hizo sin los niveles de gasto que caracterizan a los sistemas más robustos de Europa o Norteamérica. La arquitectura del sistema, con todos sus defectos, demostró ser capaz de escalar: de llegar a más gente, de incorporar servicios nuevos al paquete básico, de adaptarse aunque con dificultad a nuevas realidades epidemiológicas.
Los puntos ciegos: salud mental, participación y lo que no se ve
Hay áreas donde las limitaciones del sistema se hacen especialmente visibles. Una de ellas es la salud mental. Durante muchos años, el paquete básico de servicios prácticamente ignoraba los trastornos mentales, que tienen un enorme peso en la calidad de vida de millones de colombianos. Quienes vivían con depresión severa, esquizofrenia o trastorno bipolar no encontraban en el sistema una respuesta adecuada: la cobertura era mínima, los especialistas escasos y el estigma que rodeaba estas condiciones hacía que ni siquiera se buscara atención. La lógica financiera del aseguramiento tiende a priorizar enfermedades agudas y tratables de forma rápida; las condiciones crónicas que requieren acompañamiento continuo, como buena parte de los trastornos mentales, encajan mal en ese modelo.
Otro punto ciego es la participación ciudadana. La Ley 100 creó, en papel, mecanismos para que los usuarios pudieran incidir en la gestión del sistema: asociaciones de usuarios, ligas de consumidores, veedurías. La realidad es que, después de una década de funcionamiento, muchos de estos mecanismos permanecían desconocidos para la mayoría de los afiliados o resultaban difíciles de usar en la práctica. Un estudio que rastreó el conocimiento y uso de estos espacios en un periodo de diez años encontró que, aunque la información había mejorado algo, las barreras culturales, educativas y económicas seguían impidiendo que los ciudadanos más vulnerables pudieran hacer valer sus derechos a través de estas vías. El sistema había construido puertas, pero no había dado a todos las llaves para abrirlas.
Reforman la reforma: el sistema en movimiento
A lo largo de sus más de treinta años, el sistema colombiano ha sido objeto de ajustes permanentes. Algunos fueron parches para crisis puntuales como la intervención de EPS que quebraron o se descapitalizaron; otros fueron intentos más ambiciosos de rediseñar partes del modelo. La Ley 1438 de 2011 buscó fortalecer la atención primaria y la estrategia de salud familiar. Reformas posteriores intentaron racionalizar el flujo de recursos y reducir la intermediación financiera en el régimen subsidiado.
Bernal y Barbosa (2015) analizaron cómo estas reformas buscaban conciliar dos cosas que en la práctica tienden a tensionarse: el derecho constitucional a la salud que es universal, incondicional y no negociable en su enunciado y la realidad de un sistema construido sobre lógicas de mercado, cotizaciones y aseguramiento. ¿Puede un modelo diseñado para funcionar como un mercado garantizar un derecho? Es una pregunta que los reformadores colombianos han intentado responder una y otra vez, con soluciones que siempre resultan parciales.
Lo que sí es claro es que el sistema no es estático. Colombia ha demostrado una capacidad notable para reformarse, para incorporar lecciones, para expandir coberturas y para responder aunque sea con lentitud a las demandas de la ciudadanía. Los hospitales públicos de Bogotá, por ejemplo, mostraron mejoras reales en algunos indicadores de desempeño tras los primeros años de la reforma, aunque los resultados fueron desiguales según el tipo de institución y la complejidad de la atención que ofrecían.
El dinero que no alcanza para todos por igual
Y está la pregunta del dinero. Los estudios que evaluaron el impacto en equidad del gasto en salud encontraron algo inquietante: gastar más no necesariamente redujo las desigualdades de forma proporcional. Los recursos llegaban de manera desigual según el territorio, la afiliación y la capacidad de las instituciones locales para gestionarlos. En departamentos con instituciones más débiles, con mayor informalidad o con poblaciones dispersas, el dinero que el sistema destinaba a la salud no se traducía en los mismos resultados que en zonas urbanas con infraestructura consolidada. El problema no era solo cuánto dinero había, sino hacia dónde llegaba y en qué condiciones.
¿Qué nos dice todo esto?
El sistema de salud colombiano es, en resumen, una historia que no tiene final simple. No es un fracaso rotundo; la expansión de cobertura que logró en pocas décadas es un logro real que transformó la vida de millones de personas. Tampoco es la historia de éxito sin sombras que a veces se presenta en los foros internacionales: las inequidades persisten, las barreras de acceso siguen siendo reales, y la experiencia cotidiana de millones de colombianos con su EPS dista mucho de ser la que debería garantizar un derecho fundamental.
Lo que el caso colombiano ilustra, quizás mejor que cualquier otro en la región, es la dificultad de construir justicia social a través de mecanismos de mercado. Los mercados pueden ser eficientes para asignar bienes y servicios cuando los incentivos están bien alineados. Pero la salud tiene características que hacen difícil esa alineación: la información es asimétrica (el médico siempre sabe más que el paciente), los riesgos son impredecibles, y las consecuencias de no recibir atención no son solo económicas sino vitales. Cuando esas características se encuentran con un mercado imperfectamente regulado y un Estado con capacidades limitadas, el resultado es el que vemos: un sistema que llega a casi todos, pero que no llega igual a todos.
La próxima vez que alguien espere horas en una sala de urgencias, o batalle semanas para conseguir una autorización, o vea cómo su abuela tiene que interponer una tutela para recibir un medicamento que necesita, estará viviendo no solo un problema individual sino una contradicción estructural de tres décadas de historia. Entender esa historia no resuelve el problema, pero es el primer paso para exigir que alguien lo resuelva.◾
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