La confianza de la sociedad en el sistema de salud nace de la confianza de los pacientes en el médico. Para llegar a generar valor hay que repensar la forma en que se producen servicios de salud, donde el rol del médico es fundamental. La medicina basada en el valor genera mejores resultados con los recursos existentes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que la calidad de la asistencia sanitaria consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente.
Para el doctor Ramón Abel Castaño, Máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard, PhD en política y salud pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, más que calidad, la finalidad del valor agregado implica que realmente se desarrolle en el interior de las organizaciones encargadas de suministrar servicios de salud una cultura de mejoramiento continuo, responsable, en el cual se ajusten los procesos, se califiquen los resultados alcanzados como mucho mejor frente a lo esperado, se establezcan planes de acción para corregir debilidades y se garantice el cumplimiento de los estándares fijados.
“En este momento en que cada sector o partido político tiene una propuesta de reforma a la salud lista, hay que tener presente que en Colombia existe una serie de ingredientes que han llevado a exacerbar la concentración en el gasto de alta complejidad; uno de ellos es el mecanismo de pago por servicio o por evento, ya que estimula la producción de servicios que, cuanto más costosos, resultan más rentables, pero no se generan incentivos para la promoción y la prevención de la salud o para la coordinación entre actores”.
El valor agregado en los servicios de salud está en producir mejores resultados clínicos y en aumentar la calidad de vida para los pacientes con cada peso que se gasta, lo que implica optimizar la escasez, agrega del doctor Castaño.
“Responsabilizar a la Ley 100 o a las EPS de las dificultades del sistema es una visión muy superficial del problema, porque hay un antecedente histórico que es preciso comprender. El inconveniente no es de la Ley 100 sino la forma en que se diseminó masivamente un esquema de pago por servicio que era propio de las medicinas prepagadas, dado que en los sistemas públicos no existía ese mecanismo de pago”.
“En el Seguro Social, Caprecom y en la red pública en general lo que existía era el pago por salario. Entonces, las EPS para tratar de controlar los efectos del pago por servicio empiezan a promover incentivos para suscitar más volumen sin necesidad de agregar valor. A su vez, el prestador no tiene ningún estímulo para coordinar la atención entre uno y otro, cada cual hace lo suyo procurando facturar lo que más pueda. Además, el prestador no tiene ningún incentivo para hacer promoción y prevención porque está entrenado para recibir al paciente enfermo y prestar unos servicios, en lo posible los más costosos y los más rentables”.
El otro gran problema que tiene Colombia, según el consultor en salud, y que no existe en ningún otro país del mundo es que el reconocimiento del derecho a la salud se concentró en un derecho individual a la atención curativa mas no como un derecho para disfrutar de un bienestar sicosocial. Esa diferencia es crucial, aclara, porque implica destinar recursos a la atención curativa, particularmente a la más costosa.
“Las personas no interponen una acción de tutela para reclamar por un acetaminofén, sino para medicamentos costosos. Derecho a la salud no es sinónimo de atención curativa de alto costo”.
Un llamado a los líderes de bata blanca
La sostenibilidad de los sistemas de salud está en riesgo desde hace tiempo, puntualiza el doctor Castaño. Desde su experiencia considera que para hacerlos sostenibles hay que comenzar a resolver la forma en que se prestan los servicios de salud.
“El problema se resuelve desde la prestación porque ahí es donde se gastan los dineros de la mediana y alta complejidad. Resulta una falacia pensar que hay que hacer promoción y prevención para que el sistema sea sostenible”.
“La promoción y la prevención son importantes para que la población esté sana, produzca y contribuya al crecimiento de la economía y al desarrollo del país. Los sistemas de salud en países de ingreso medio y alto gastan el 93 por ciento del gasto en salud en atención médica curativa, no en promoción y prevención. Eso demuestra que la sostenibilidad depende específicamente y críticamente de la forma en que se gastan los recursos para la prestación de servicios de atención médica”.
Para Castaño, existe un elemento que por sí solo puede generar ese cambio que el país y el sistema de salud necesita. Es el liderazgo de los médicos, ya que son quienes toman las decisiones del diagnóstico y tratamiento médico. En otras palabras, el 93 por ciento del gasto en atención curativo es producto de las decisiones de los médicos.
La medicina es un arte porque todavía hay mucha incertidumbre, por lo que el acto médico no se puede protocolizar. Pero en la medida en que los galenos logren optimizar las decisiones médicas y se vuelvan más eficientes en sus determinaciones, se genera un gran impacto en el sistema, aclara el doctor.
“Por lo anterior, los médicos deben empezar a cambiar su forma de producción; pasar de ser el profesional aislado en un consultorio a estar insertado en un equipo interdisciplinario de trabajo que permita un abordaje más integral del paciente y de sus cuidadores. Se precisa de la distribución de tareas entre el médico y el resto del equipo de manera que solo intervenga en aquellas partes del proceso donde solo él puede tomar la decisión y las demás tareas las efectúe el equipo. Es la única forma de que el paciente tenga mayor adherencia, resultados clínicos, calidad de vida y le cueste menos al sistema”.
Todos los sistemas de salud evolucionan hacia este punto en la medida en que la población va envejeciendo y la enfermedad crónica se hace más prevalente, explica Castaño. Para poder generar valor se tiene que organizar la prestación de una manera diferente, en equipos interdisciplinarios para poder llegar a otro nivel de eficacia y efectividad con pacientes controlados, sin recaídas, insertados en la comunidad y productivos para la sociedad.
“Al final hay una paradoja infortunada, pues el paciente individualmente puede que cueste menos en el año, pero a largo plazo ocasiona más gasto porque tiene una mayor sobrevida, ya no son cinco años consumiendo cinco millones al año sino diez años requiriendo cuatro o tres millones”.
Si el médico es más racional en sus decisiones ya no va ordenar el antibiótico de última generación porque analiza cuánto beneficio obtiene a cambio del costo adicional, señala. Entonces comienza a renegociar el pacto social de la medicina.
Cuando el médico no incorpora dentro de sus decisiones consideraciones distributivas está siendo fiel principio de beneficencia al cual está obligado por el juramento Hipocrático, pero eso le puede generar problemas financieros al sistema, sobre todo cuando utiliza tecnologías ultracostosas que arrinconan cada vez a los modelos de salud, aclara el consultor.
Sin embargo, cuando el beneficio de un paciente se pone en la misma balanza que el de los demás, el médico pierde la confianza de su paciente. Ese es el estado del arte de la discusión, agrega.
“La gente sigue confiando en sus médicos. Y eso hay que conservarlo. Debemos evitar a toda costa que así como la población perdió la confianza en los jueces y en los sacerdotes, comience a flaquear la confianza en los médicos porque son ellos los actores fundamentales en la construcción del tejido social”.
Por último, el doctor Castaño considera que son los gremios médicos, como el Colegio Médico Colombiano, los llamados a asumir el reto, más allá de las reivindicaciones laborales de los colegas. En su concepto, existe un dilema ético profundo en todo esto que tiene que ver con la excelencia y la generación de valor.
“No hay que esperar a que el gobierno, la academia o las facultades lo resuelvan porque no hay tiempo. Los médicos deben asumir el liderazgo y comenzar a aprender, entrenarse y formarse como líderes de bata blanca que sean respetados por sus pares como excelentes profesionales. Es importante recuperar a los buenos galenos y darles el valor que se merecen en la sociedad, dotarlos de capacidades en gestión para que dirijan sus organizaciones y promuevan el cambio. Esto hay que hacerlo de abajo para arriba; cambiar el sistema desde arriba es imposible y no se ha logrado”
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