Los dineros de la salud no son sagrados, son un capital autónomo, que no tienen dueño sino un uso determinado por la ley, desde la construcción de 1991 la organización del estado es laico.
Por Dr. Roberto Díaz González – CMC-Comisión Gremial-FECOLMED-SINTRAUMA-ASMEDAS-Huila.
Con la reforma a la salud el Congreso de la República no lo ha tenido fácil, le tocó revisar temas académicos de salud pública, como la atención primaria selectiva, resolutiva y renovada, al fin llegó al acuerdo político hecho Ley de suspender la intermediación financiera, ahora el ejecutivo está en mora el resolver los dilemas jurídicos, financieros y administrativos para reglamentar el giro directo, a la docena de redes integrales e integradas, como agrupación IPS por territorios sanitarios, o a las 27 mil IPS como personas jurídicas en todo el territorio nacional, o al número indeterminado de profesionales, proveedores e instituciones, del millón de facturas mensuales del sector, con mecanismos de IVC, propuesta a cargo de los 1.500 centros de atención primaria en salud pendientes por construir y la gran incógnita es cuál sería la diferencia, en la ruta financiera, de las nuevas gestoras de vida en reemplazo de las EPS.
El sector de la economía son las empresas públicas privadas o mixtas que utilizan el capital financiero y soportan los riesgos, para hacer inversiones en infraestructuras y equipos, que generan trabajo decente, compran materias primas e insumos, pagan servicios generales y servicios públicos y facturan con las normas internacionales de información financiera NIIF, la salud es un derecho fundamental y un servicio público que lo prestan profesionales, las clínicas y hospitales habilitados como IPS, en este contexto aparecen las Empresas Sociales del Estado ESE, personas jurídicas exclusivas del sector salud, que siendo la inversión de origen público funciona con normasde carácter privado, esto persiste en el diseño de las instituciones de Salud del Estado ISE, lo que se debe corregir es el objetivo de las ESE1, ofrecer tarifas competitivas a las EPS, léase más baratas, a quien se debe proteger es a las IPS donde está acumulada la inversión pública y privada que hace funcionar en la realidad del sector.
Los dineros de la salud no son sagrados, son un capital autónomo, que no tienen dueño sino un uso determinado por la ley, desde la construcción de 1991 la organización del estado es laico. Desde lo jurídico en la teoría moderna sobre el patrimonio se crea el patrimonio de afectación, para que estos recursos cumplan una función social, se reservan para un determinado y exclusivo destino, de modo que en salud se desligan de cualquier otra finalidad que no sea la de garantizar el goce efectivo al derecho fundamental a la salud.
Desde la hacienda pública, además de los atributos fiscales están los contribuciones parafiscales, con estos dineros se genera un beneficio directo al contribuyente por servicio prestado, las tasas, o una contraprestación como la seguridad social que es una modalidad colectiva para prevenir y atender la enfermedad de los trabajadores formales, los independientes y sus familias, de acuerdon con las necesidades individuales, desligado de la frecuencia de uso o el valor de los aportes. Para el resto de la población sin capacidad de pago, los informales, desempleados y pobres, sale del presupuesto general de la Nación los recursos públicos fiscales para subsidiar las necesidades en salud, que sumados a los parafiscales conforman un encargo fiduciario.
Desde lo financiero el sector bancario recauda las cotizaciones y se conforma una fiducia pública, el ADRES como empresa comercial e industrial, quien además recibe por doceavas partes del presupuesto del Ministerio de Salud la UPC del subsidiado, con contabilidad separada, con cuentas maestras independientes según el origen contributivo y subsidiado, no conforman secciones del presupuesto nacional, no son entidades públicas, no tienen persona jurídica, su naturaleza implica la transferencia del derecho de dominio a un destino específico e irreversible hasta que se cumpla la finalidad prevista por la Ley Estatutaria en Salud.
Desde lo contable son unos activos corrientes que deben ser girados al fin de cada mes contra un presupuesto con saldo cero, para desaparecer las burbujas financieras, para cubrir los costosos de mano de obra, materiales e insumos, más los costos logísticos directos y dejar un margen de contribución para los gastos de administración.
Con el desmonte la intermediación financiera se entiende que no es para cambiar el ADRES de Empresa Fiduciaria a un Fondo Único Público de Salud2, sino para racionalizar el flujo de los recursos, para realizar el giro directo sin que medie autorización de EPS, con pago global prospectivo por capacitación3, cada fin de mes, con techo fiscal, previa estandarización de la esctructura de costos, directamente a las IPS agrupadad en las redes territoriales, para economía de escala y unidad administrativa, de conformidad con el fallo de la corte, la red integral, pública, única, que llega hasta donde debe estar el estado, articulada con las redes integradas, privadas las que puede sostener el mercado, se elimina un paso costoso e innecesario.
Lo novedoso es fundar a las nuevas gestoras de vida cuyos propietarios sean el sector real de la economía, del respectivo territorio, aplicando a los requisitos de habilitación y funcionamiento de las distintas modalidades contractuales según los tipos de EPS, con auditoría interna, incluyendo las sietefunciones determinadas en la Ley, lo irónico es cumpliendo la ley 100/93, lo indispensable es derogar los decretos de los ministros Juan Luis Londoño 1438/94 y Alejandro Gaviria 2702/14 sobre montos del capital y patrimonio con facultades para hacer inversiones y especular propias del sector financiero, lo necesario es aplicar indicadores de suficiencia patrimonial y solvencia financiera a las IPS. Lo que no se mide no se administra y lo que no se adminsitra no se controla.
El dilema fundamental es resolver quien asigna con eficiencia los presupuestos mensuales para el funcionamiento de la salud, la lógica dice que es el Estado en armonía con el mercado, dando un paso adelante de la descentralización, esta función simultánea a la planeación y auditoría externa son propias de los consejos territoriales de salud renovados, tripartitas, con participación de la autoridad sanitaria, el Talento Humano en Salud y la comunidad organizada, de los respectivos territorios sanitarios pendientes por definir el Ministerio de Salud, integrados con los tres niveles de complejidad, superando las divisiones político administrativas territoriales4. Presupuestos que son diferentes a la inversión privada en las clínicas y la inversión pública hospitalaria de la nación, los distritos, los departamentos y los municipios, quienes son propietarios de la infraestructura incluidos los CAPS, pero no son dueños del presupuesto de la capacitación, para atender a la población que tenga asignada, para ser usados de conformidad con la Constitución y las leyes.
Referencias.
- Decreto 1876/94, Artículo 3, Objetivos de las Empresas Sociales del Estado.
- Luisa Fernanda Rodríguez Rodríguez, Recursos Financieros del Sistema de Salud, U. Externado de Colombia, abril 2023
- Ley 1122/07 de artículo 13, las EPS pagarán a las IPS mes anticipado un 100% si los contratos son por capacitación.
- Ley 1454/11, artículo 10, Esquemas Asociativos Territoriales, asociaciones de Departamentos y de Municipios.
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