En la práctica médica cotidiana, la toma de decisiones se centra —de manera legítima— en la eficacia, la seguridad y la individualización del tratamiento; sin embargo, en sistemas de salud con recursos limitados como el colombiano, cada decisión clínica también constituye un acto de asignación de recursos con implicaciones acumulativas sobre la sostenibilidad del sistema.
Por: Claudia Alejandra López Cabra
Aunque esta dimensión rara vez es visible en el día a día asistencial, es precisamente la que define, a gran escala, el acceso, la oportunidad y la disponibilidad de tecnologías para los pacientes. A partir de esta realidad, esta columna busca abrir una conversación necesaria pero poco abordada en el ámbito clínico: cómo integrar progresivamente los conceptos de economía de la salud en la práctica médica para hacerla más informada, más aterrizada y más alineada tanto con la experiencia del paciente como con la sostenibilidad del sistema, entendiendo que —aunque al inicio estos términos puedan parecer lejanos— cada paso en su comprensión es también un avance hacia una medicina más completa y consciente.
En medicina, solemos pensar —y con razón— que la decisión clínica debe estar guiada por la mejor evidencia disponible, la seguridad del paciente y la pertinencia terapéutica. Sin embargo, hay una dimensión de esa decisión que sigue estando insuficientemente incorporada en la conversación clínica cotidiana y no está incluida proactivamente en los pensum de muchos que nos formamos hace unos años en medicina y actualmente, se estudia de manera tangencial: cada acto médico también es una decisión de asignación de recursos. No en un sentido administrativo, sino en un sentido estructural. Cada prescripción, cada prueba diagnóstica, cada secuencia terapéutica y cada omisión asistencial tienen un efecto acumulado que, al escalarse a miles o millones de pacientes, se convierte en presión presupuestaria, en priorización implícita y, en última instancia, en acceso o no acceso para otros pacientes [1–4].
Lo anterior, no es para limitar la autonomía médica ni para sustituir el juicio clínico por una hoja de cálculo. Es, más bien, una invitación a reconocer que la práctica médica no ocurre fuera de un contexto social, económico y hasta político, por estos días tan nombrado. El sistema de salud colombiano, como cualquier sistema sanitario, funciona con un presupuesto finito frente a necesidades crecientes, innovación tecnológica acelerada, mayor carga de enfermedad crónica, mayor longevidad de la sociedad y expectativas sociales cada vez más altas [2,5]. En ese contexto, hablar del costo de la decisión clínica no es “economizar”; es entender que la sostenibilidad también es una condición de posibilidad del derecho a la atención.
Los datos institucionales son suficientemente elocuentes. El seguimiento presupuestario del sector salud publicado por el Ministerio de Salud muestra la magnitud del esfuerzo fiscal que implica financiar el sistema [1]. A ello se suma el anuncio de la ADRES, que informó un incremento cercano a 14 billones de pesos en su presupuesto para 2026 [3]. Visto superficialmente, alguien podría concluir que el problema se resuelve inyectando más recursos. Pero la economía de la salud enseña justamente lo contrario: no basta con gastar más; hay que asignar mejor [5–8]. Cuando el crecimiento del gasto se ve impulsado por tecnologías cada vez más costosas, por mayor supervivencia, por multimorbilidad y por una utilización heterogénea de recursos, el verdadero desafío deja de ser exclusivamente fiscal y pasa a ser profundamente técnico: cómo generar más salud por cada peso invertido [5–7].
Este concepto —que para muchos clínicos puede sonar ajeno o incluso distante de la práctica diaria— es, en realidad, algo que ocurre todos los días en el consultorio. La diferencia es que rara vez lo miramos con ese lente.
Pensemos en un ejemplo. En enfermedad renal diabética, un paciente puede mantenerse durante años con manejo estándar hasta progresar a estadios avanzados, requiriendo diálisis o incluso trasplante. Desde una lectura de corto plazo, el uso temprano de terapias innovadoras con impacto nefroprotector puede percibirse como un incremento en el gasto farmacéutico. Sin embargo, cuando se analiza el ciclo completo de la enfermedad, el escenario cambia completamente: retrasar la progresión a enfermedad renal terminal no solo mejora los resultados clínicos, sino que evita uno de los componentes más costosos del sistema de salud. En este caso, invertir más hoy puede significar gastar menos mañana y, más importante aún, generar mayor valor en salud.
Aquí es donde la conversación se vuelve incómoda para algunos, pero imprescindible para todos. Porque el costo relevante no es únicamente el costo unitario de una intervención, sino su impacto presupuestario agregado, su costo de oportunidad y su valor clínico incremental [6–9]. La pregunta no es si una tecnología sirve; la pregunta es si, además de servir, genera el suficiente valor frente a las alternativas disponibles y si su adopción es sostenible cuando se extiende a la población real. Este es el núcleo de los análisis de costo-efectividad y de impacto presupuestario: no negar la innovación, sino ordenarla [6–8].
En la práctica, esto significa que dos intervenciones clínicamente aceptables no necesariamente son equivalentes para el sistema. Un tratamiento puede ofrecer beneficios marginales a un costo muy superior; otro puede tener un costo inicial mayor, pero evitar complicaciones, hospitalizaciones o procedimientos futuros. La diferencia importa. Y mucho. Porque en salud siempre estamos eligiendo entre usos alternativos de recursos escasos, incluso cuando no lo decimos explícitamente [5,6]. Ese es precisamente el concepto de costo de oportunidad: lo que dejamos de financiar cuando financiamos una opción concreta [5].
Del consultorio al presupuesto: el efecto multiplicador de la decisión clínica
Uno de los errores más habituales en la discusión pública sobre gasto sanitario es pensar solo en el caso individual. En el caso individual, una decisión puede parecer pequeña: una imagen adicional, un fármaco de mayor precio, una frecuencia de seguimiento más intensiva, un cambio terapéutico precoz o tardío. Pero el sistema no paga un solo caso: paga cohortes, trayectorias de tratamiento y práctica médica repetida. Por eso, lo que a escala micro parece marginal, a escala poblacional puede ser decisivo [6,7].
Pensemos en cáncer de próstata. No todas las decisiones costosas están en la última línea ni en el medicamento más visible; muchas veces están en la secuencia completa. El uso de imágenes avanzadas sin una indicación suficientemente delimitada, la variabilidad en el abordaje por riesgo, el inicio de terapias de alto costo sin una adecuada selección de pacientes o la persistencia de tratamientos de bajo valor clínico pueden tensionar el presupuesto sin traducirse necesariamente en mejores resultados clínicos. Pero también ocurre lo contrario: una terapia más cara en precio puede resultar más eficiente si reduce progresión, eventos, uso hospitalario o necesidad de intervenciones posteriores. El punto no es demonizar el costo alto ni idealizar el costo bajo; el punto es medir valor [5–8].
En hemofilia, la tensión entre costo inmediato y valor a largo plazo es todavía más evidente. El tratamiento a demanda puede parecer menos costoso al inicio que la profilaxis, especialmente cuando se observa solo el consumo directo de factor o de otras estrategias terapéuticas. Sin embargo, la profilaxis adecuada reduce sangrados, daño articular, discapacidad, urgencias, hospitalizaciones y necesidad de procedimientos ortopédicos futuros. Además, mejora calidad de vida y preserva funcionalidad y Colombia lo ha entendido así, pero en otros contextos cercanos de la región andina y centroamerica aún es el esquema a demanda el que se usa en los pacientes [6–8]. Este tipo de casos nos obligan a salir de la lógica simplista del “tratamiento más barato” y entrar en la lógica correcta: la intervención que genera mejores resultados sostenibles con el mejor uso posible de recursos.
Algo similar ocurre en enfermedad macular, donde la discusión económica no debería reducirse al precio por vial o por dosis. En retina, los costos relevantes incluyen también la frecuencia de administración, la adherencia real, el número de visitas, la carga sobre el cuidador, la persistencia en tratamiento y el costo social de la discapacidad visual. Un paciente infratratado puede “ahorrar” en el corto plazo, pero perder agudeza visual y generar una carga funcional y social mucho mayor en el mediano plazo. Del mismo modo, estrategias que permitan mantener resultados visuales con menos carga asistencial pueden tener un valor sistémico considerable, aunque su precio unitario no sea el más bajo. En este campo, más que en otros, la economía de la salud tiene que mirar más allá de la adquisición del medicamento y capturar el valor de preservar autonomía, productividad y calidad de vida [5–8].
Y quizá uno de los ámbitos donde mejor se entiende el concepto de inversión sanitaria sea la anticoncepción. La conversación clínica y de política pública muchas veces subestima que el acceso oportuno a métodos anticonceptivos eficaces —especialmente a los métodos reversibles de larga duración cuando están indicados y son elegidos informadamente— puede reducir embarazos no planificados, complicaciones maternas y neonatales, interrupciones educativas y presión futura sobre el sistema [11,12]. Desde una óptica estrictamente presupuestaria de corto plazo, el costo inicial del método puede parecer más alto que el de estrategias de menor duración o efectividad real. Pero cuando se incorpora la efectividad en uso habitual, la continuidad y los costos evitados, la ecuación cambia sustancialmente [11,12]. Este es un ejemplo paradigmático de cómo la prevención bien financiada suele ser económicamente más inteligente que la corrección tardía del problema.
El nuevo entorno político hará más visible lo que siempre estuvo ahí
La coyuntura actual en Colombia, con una discusión más intensa sobre reforma, gobernanza del sistema, flujo de recursos y rol del Estado, probablemente hará más evidente esta intersección entre práctica clínica y sostenibilidad [1–4], el médico se empodera de estos conceptos desde un punto de vista social y político, sin embargo, es importante aterrizar al concepto técnico.
El concepto de valor en salud se ha consolidado como el eje articulador de la toma de decisiones en sistemas sanitarios con restricciones presupuestarias crecientes. Desde una perspectiva técnica, el valor se define como la relación entre los resultados en salud relevantes para la experiencia del paciente —incluyendo supervivencia, calidad de vida, funcionalidad y reducción de eventos adversos— y los recursos necesarios para alcanzarlos, integrando tanto eficiencia como equidad en la asignación de recursos [5–7]. Esto implica ir más allá de la evaluación aislada de eficacia clínica o del costo directo, y avanzar hacia comparaciones explícitas entre alternativas terapéuticas que permitan estimar el beneficio incremental y su impacto en el sistema. En este contexto, aproximaciones metodológicas recientes como el Generalized Risk-Adjusted Cost-Effectiveness (GRACE), aportan un avance relevante, al incorporar de manera estructurada el ajuste por riesgo del paciente y la heterogeneidad clínica de los pacientes dentro de la evaluación de costo-efectividad, reconociendo que el valor de una intervención no es uniforme, sino que varía según el perfil de riesgo, la carga de enfermedad y las características individuales [13]. Este enfoque permite superar limitaciones de los análisis tradicionales, al acercar la estimación del valor a escenarios más cercanos a la práctica clínica real y a decisiones más centradas en el paciente. En conjunto con herramientas como la razón de costo efectividad incremental (RCEI), los análisis de impacto presupuestario y la evidencia en vida real, GRACE amplía la capacidad de los sistemas para priorizar intervenciones que no solo sean efectivas, sino que generen el mayor valor posible en los pacientes correctos y en el contexto adecuado. Así, hablar de valor en salud implica reconocer que la eficiencia no se logra seleccionando la opción más barata, sino aquella que maximiza los resultados en salud de manera sostenible a nivel poblacional, incorporando explícitamente el costo de oportunidad y la variabilidad inherente a la práctica clínica [5–9,13].
El incremento presupuestario anunciado por la ADRES no elimina la necesidad de priorizar; al contrario, la hace más urgente, porque un mayor presupuesto también exige mayor trazabilidad sobre en qué se gasta y qué resultados produce [3]. Los documentos de análisis del Banco de la República y las discusiones sobre instrumentos de financiación del sector, como los TES Salud, muestran que la sostenibilidad sanitaria no es una conversación aislada del resto de la economía del país: está conectada con deuda, crecimiento, presión fiscal y decisiones de política pública [2,4]. Eso tiene una implicación directa para el cuerpo médico. Nos guste o no, el médico está dejando de ser visto exclusivamente como prescriptor individual y está pasando a ser también un actor de uso de recursos. No porque se le quiera trasladar la carga financiera del sistema, sino porque su práctica influye de forma decisiva en la utilización real: selección de pacientes, adherencia a guías, desescalada cuando corresponde, uso racional de pruebas, seguimiento adecuado y captura de resultados relevantes [5–8]. En otras palabras, la sostenibilidad no se define solo en el Ministerio, en la ADRES o en las aseguradoras; también se construye —o se compromete— en la consulta [1,3].
Lo que falta no es sensibilidad clínica; es alfabetización en económica de la salud
Conviene decirlo con claridad: la mayoría de los médicos no toma decisiones ineficientes por indiferencia, sino porque el sistema formó clínicos sin herramientas suficientes de economía de la salud. Durante años se enseñó fisiopatología, farmacología, epidemiología y guías, pero se dejó por fuera una competencia crucial para sistemas con recursos limitados: entender valor, impacto presupuestario y costo de oportunidad. Por eso, pedir decisiones “más eficientes” sin ofrecer datos de costos, sin mostrar resultados en vida real y sin traducir economía a lenguaje clínico es, en el fondo, exigir algo que el propio sistema no facilita [6–8]. Lo que necesitamos no es que el médico se convierta en economista, sino que incorpore preguntas básicas que mejoren la toma de decisiones: ¿esta intervención aporta valor clínico frente a sus alternativas? ¿en qué pacientes lo aporta más? ¿estamos viendo el costo total de la ruta asistencial o solo el costo inmediato? ¿qué desenlaces realmente importan al paciente y al sistema? ¿dónde hay uso de bajo valor? [5–8] Estas preguntas no reducen la medicina a números; la hacen más responsable.
La discusión sobre el costo de la decisión clínica no es una amenaza a la práctica médica; es una oportunidad para hacerla más completa. Porque cuando ignoramos la dimensión económica, no estamos evitando la priorización: simplemente dejamos que ocurra de forma opaca, desordenada e inequitativa. Y cuando eso pasa, terminamos con sistemas que gastan más, pero no necesariamente generan más salud. En un contexto donde el presupuesto del sector salud sigue creciendo, pero la presión sobre ese presupuesto crece aún más [1–4], el verdadero reto no es decidir entre clínica y economía. El reto es integrar ambas con rigor, ética y sentido de realidad. El médico no puede cargar solo con la sostenibilidad del sistema, pero tampoco puede actuar como si la sostenibilidad fuera ajena a su práctica. Porque, al final, cada decisión clínica no solo trata a un paciente: también ayuda a definir qué tan capaz será el sistema de tratar a los siguientes.
Referencias:
- Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Seguimiento al presupuesto del sector salud [Internet]. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social; [citado 25 jun 2026]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/RCuentas/Paginas/Seguimiento-al-presupuesto-sector-salud.aspx
- Banco de la República de Colombia. Gasto en salud en Colombia: tendencias y sostenibilidad fiscal. ESPE No. 106 [Internet]. Bogotá: Banco de la República; [citado 25 jun 2026]. Disponible en: Documento ESPE 106
- ADRES. Presupuesto de ADRES para 2026: incremento en 14 billones [Internet]. Bogotá: Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud; [citado 25 jun 2026]. Disponible en: Presupuesto de ADRES para 2026
- Banco de Occidente. TES Salud: instrumento de financiamiento del sector salud en Colombia [Internet]. Bogotá: Banco de Occidente; [citado 25 jun 2026]. Disponible en: TES Salud
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