Como en toda la historia de la humanidad, se han superado distintos períodos. En el siglo pasado, Colombia inició con instituciones de beneficencia y caridad, fruto de donaciones y limosnas.
Por: doctor Roberto Díaz González, Especialista en finanzas, experto en reforma a la salud, presidente (e) Fecolmed (Federación Colombiana de Sindicatos Médicos)
El dinero como determinante del modelo de salud pública
La atención popular la realizaban teguas y curanderos. Durante la primera mitad del siglo se institucionaliza la higiene como función organizada del Estado central. Luego, para superar la mortalidad infantil y las enfermedades transmisibles, la Academia de Medicina impulsa la creación de un ministerio con funciones de salubridad y asistencia pública.
Iniciando la segunda mitad, se consolida el concepto de que quien trabaja no es un pobre de solemnidad a quien el Estado deba atender en forma gratuita, sino alguien que se constituye en productor de riqueza y debe estar protegido por el patrono.
Así, combinamos el modelo Bismarck de aseguramiento para los trabajadores privados, con el Instituto de los Seguros Sociales, y para los empleados públicos, con las cajas de previsión; junto al modelo Beveridge para los desempleados y sus familias, donde el gobierno central subsidia la red de hospitales del sistema nacional de salud con recursos de los impuestos.
Se destaca el hospital regional, que no se limita a una entidad territorial, sino que responde a zonas de influencia, junto con el tercer modelo, el de mercado, conformado por las clínicas y seguros particulares que atienden a la población con capacidad de pago.
El neoliberalismo económico y el sistema de salud
El Banco Mundial y el FMI, en 1987, aplican la fórmula para el desarrollo financiero y social regional: a quien pide créditos se le condiciona a la reducción del gasto público y al impulso de lo privado. El dinero no alcanza para invertir en la infraestructura de lo público, en la seguridad social y en lo privado. El Estado falla y el sistema de salud se le entrega al mercado.
Se necesita crear una masa crítica que garantice el retorno de la inversión en nuevas clínicas bien dotadas. Así es como se compromete a aumentar anualmente en 0,5 % del PIB el presupuesto de salud, se elevan los aportes a la seguridad social y se deja de subsidiar la oferta, es decir, los hospitales, para pasar a subsidiar la demanda, es decir, los pobres y desempleados. Se abarata el costo de la mano de obra, léase talento humano en salud, flexibilizando su contratación por servicios, sin pago de prestaciones sociales ni recargos, para que la competencia haga su trabajo y se desmonte la organización sindical del sector.
Además, se reagrupa toda la población con aseguradoras llamadas EPS, todo planeado al mínimo detalle. Así logramos centros de excelencia que rivalizan a nivel mundial, traemos enfermos del resto del mundo y exportamos talento humano en salud muy bien formado. Se contrata a los médicos por dos salarios mínimos, pero algo salió mal: se disoció el capital humano del capital financiero. El sector real de la economía, es decir, las clínicas y hospitales donde se realiza la atención, entró en quiebras cíclicas y pánico económico. En el sector salud, el riesgo crediticio se volvió muy alto.
La doble aceptación en la función económica y social del Estado
Colombia supera la monoexportación cafetera por la mineroenergética y, en medio de un contexto de guerrilla, parapolítica y narcotráfico, el gobierno se compromete socialmente con la Declaración de Alma-Ata de 1978 sobre salud para todos en el año 2000, traducida como atención primaria en salud, donde se adopta la salud como un derecho fundamental.
Para 1990, se integra al mercado global con el ingreso de mercancías más baratas, pero lo paradójico es la pérdida de capacidad de compra. Se desmonta la industria nacional, bajan los salarios, aumenta el desempleo y disminuyen los aportes a la seguridad social. Los mercados no se crean por evolución espontánea: son elaborados por el gobierno y, en particular, por el parlamento; son constructos del poder.
En este contexto se expide la Ley 100 de 1993 en salud y pensiones. Se le entrega al mercado la función de asignar los recursos con la esperanza de que la mano invisible los asigne con eficiencia, pero esa mano se paralizó y quedó funcionando la otra mano: la que asigna a dedo los contratos y luego los pagos. Así pasamos lentamente de un neoliberalismo económico a un liberalismo salvaje en el sector salud, con la metodología de la corrupción.
Dónde está la falla financiera estructural del sistema de salud
Primero se debe entender el concepto de economía real en salud: es donde se producen físicamente los servicios, se atiende a los enfermos, se paga a los trabajadores, los servicios públicos, los proveedores, se asumen gastos administrativos y pago de impuestos, además del gasto por las demandas, y se deja un excedente para pagar los créditos bancarios.
Para que funcione este proceso productivo se requiere capital para invertir en infraestructura, equipos y licencias. Este dinero lo provee el sector financiero si calcula que es rentable. Ese sector está conformado por los bancos y entidades de crédito, las aseguradoras y capitalizadoras, y los comisionistas de bolsa y bonos de inversión, los cuales son controlados con las normas internacionales de Basilea I, II y III.
Entonces se creó un engendro: las EPS, empresas de papel sin activos fijos, que se asimilaron a aseguradoras pero no funcionan como tal. El negocio del aseguramiento se basa en que no es a todo costo: el asegurado debe contribuir, ni a todo riesgo, para poder calcular las primas. Se estiman presupuestos econométricos sobre aparición de la enfermedad, costo del diagnóstico y tratamiento.
Estas EPS reciben el total de los recursos para hacer funcionar el sector real, las IPS, y en lugar de protegerlas les generaron burbujas financieras con el crédito. Reconocen algunos pagos después del hecho. Se perdió la garantía del pagador: la siniestralidad, es decir, el costo médico, se desequilibró con la capitación, es decir, la UPC, detonada por la inflación y el déficit fiscal.
La función del intermediario financiero es especular y generar rentabilidad como derivado del desempeño de las empresas. Se alteró la interrelación entre la economía real, propietaria de los medios de producción, y la economía financiera, prestamista del capital.
Cómo se aplica el éxito del modelo capitalista al sector salud
La premisa es sencilla: “todo proceso que sea susceptible de mejorar o suprimir desaparece”. A las EPS, en 2014, para cumplir con el régimen de solvencia, se les dio siete años de plazo; luego, en 2020, se prorrogó por diez años más para la transición y, en la pospandemia, se verifican los incumplimientos: no hay nuevos dueños ni recapitalización.
Lo único que falta es aplicar la fórmula tradicional del gran capital de socializar las pérdidas del sector financiero utilizando recursos públicos futuros para “rescatar el sistema”, a costa de los contribuyentes. El daño al sistema y a la sociedad en su conjunto ya se dio, producto del ejercicio de sus actividades sin la adecuada prudencia. Está demostrado científicamente lo necio que es intentar una y otra vez lo mismo y esperar resultados diferentes.
La EPS, como modelo empresarial, es absolutamente inviable: inicia el mes con deudas del 60 % de su ingreso, están muertas. Para transformarlas, les quedan dos caminos: el irresponsable, donde ese ejército de auditores y glosadores que supuestamente saben cómo se debe funcionar con eficiencia se encargue de la atención y sea el Estado el que pague con los impuestos de todos; o el camino práctico, que sea el sector real el que afronta en el día a día los afanes de la prestación del servicio, el que reciba directamente la UPC y responda agrupado en red integral formalmente legalizada, y esta red, como persona jurídica, sea la propietaria del nuevo modelo de EPS como gestora territorial, reduciendo los gastos transaccionales y aplicando la economía de escala.
El siguiente paso es reordenar las redes por territorios sanitarios
Junto con la caída de la intermediación financiera de las EPS, también cae la organización de la atención por agrupaciones poblacionales. El mercado ya determinó la ubicación de los centros de referencia, su dotación y la vinculación del THS, haciendo evidente la necesidad de considerar el factor territorial para agrupar la población en la gestión de salud, superando los límites de los departamentos y los municipios, sin conformar nuevas circunscripciones electorales, mediante esquemas asociativos territoriales, determinados en la Ley 1545/11, la Ley 2294/23 y el Decreto 1033/21, con integralidad administrativa y funcional en los tres niveles de atención.
Los hospitales locales trasladan pacientes al de mediana complejidad, agrupando municipios cercanos en provincias, y los de mediana complejidad tienen como centro de referencia los hospitales territoriales con alta tecnología similar a la de Bogotá, para superar las brechas, creando territorios sanitarios como espacios subnacionales, desarrollando el principio constitucional de descentralización y atendiendo la Ley de competencias 715/01 para salud, financiada con el fortalecimiento público mediante el aumento de las transferencias del Presupuesto General de la Nación.
Todo el peso recae en la voluntad política del ministro y los gobernadores
El sistema simplemente está quebrado por las fallas de la planeación financiera y por el clientelismo. El punto final no pasa por girar más dinero ni por reciclar más “leyes muertas” sin apropiaciones presupuestales. El Legislativo ya cumplió; las cortes llevan años fallando a favor del cambio.
Tampoco es efectivo aumentar la vigilancia y el control ni aplicar medidas punitivas contra los prestadores. De acuerdo con el ordenamiento legal, esta “papa caliente” la debe atender el Minsalud, que no logró acuerdos sobre cómo hacer la reforma con el grueso de los gremios de la salud, ni con los mandatarios territoriales, quienes están pasando de agache en su responsabilidad asignada por la ley de competencias. En total, la falla está en el Ejecutivo, entre el nacional y el territorial.
La solución es multifactorial pero elemental y sincrónica. Incluye la confianza en el profesionalismo y la autorregulación de los gremios de la salud; atender la reorganización técnica, no política, de los territorios sanitarios, que no son más de una docena; legalizar la red pública integral de cada territorio sanitario en gestora como nueva modalidad de EPS.
Las ESE se pueden asociar para conformar EPS según el Decreto 1876/94, de acuerdo con las modalidades definidas en la Ley 100/93, artículo 181. De esta forma, los propietarios de las EPS gestora son el sector real de la economía, les está permitido usar el activo fiscal y desaparece la intermediación financiera.
También se debe estructurar el control y la gobernanza con los Consejos Territoriales de Salud, creados por la Ley 100/93, artículo 175, adicionando el capítulo de participación comunitaria del Decreto 780/16, renovados y tripartitos, con funciones de planeación; asignar los recursos de acuerdo con techos financieros y con saldo mensual cero, y verificar el uso adecuado, atendiendo los criterios de sostenibilidad fiscal, principio establecido en la ley estatutaria; crear la carrera administrativa para los ordenadores del gasto de las IPS, con calificación de desempeño por resultados financieros y sociales; y estandarizar la estructura de costos por procesos para medir el costo de producción, utilizando el indicador EBITDA, articulado con la facturación electrónica y el registro dactilar del paciente; desmontar como empresa social y comercial a la ADRES y darle manejo de caja sin situación de fondos, y que el Minhacienda constituya el fondo de emergencia.
La realidad es que todo este paquete se puede lograr en 100 días, con desinterés politiquero, con aplicación de las leyes que existen y están perfectamente redactadas, pero no se acatan, y con concertación entre el Estado, la sociedad civil y el mercado.
Fuente: Órgano de información del Colegio Médico Colombiano. Epicrisis. Ed. N° 40 (Junio – Agosto 2026). ISSN: 2539-505X (En línea). #SaludDignaYa
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