Las epidemias siempre han estado presentes desde el comienzo de la humanidad. La pandemia actual de COVID-19 claramente no es la primera y muy seguramente no será la última.
Observatorio de Salud Pública y Desarrollo Sostenible – Fundación Universitaria Juan N. Corpas – Universidad de los Andes – Des Moines University
Autores: Alejandro Avelino, Sebastián Betancur, Andrés Cabarcas, Lina Alejandra Carreño, Dana María Carvajal, Laura Castro, Kevin Andrés Córdoba, Juan C. Correa (compilador), Valentina Fontecha, Fiona Claire Hodges, María Luisa Latorre, Mariana Marín, Blaire Nasstrom, Daniela Rodríguez.
Primera parte de una serie de tres artículos
Introducción
El COVID-19 se perfila como la gran pandemia del siglo XXI. En poco menos de tres meses se extendió por todo el planeta y tiene a casi la mitad de la población en algún grado de confinamiento o cuarentena. Las consecuencias sociales, económicas y políticas, además de las de salud son enormes. Sin duda, la historia se ha partido en dos.
Las epidemias siempre han estado presentes desde el comienzo de la humanidad. La pandemia actual de COVID-19 claramente no es la primera y muy seguramente no será la última.
Si bien, la presente situación representa una amenaza para la salud y bienestar de la humanidad, y ha causado una disrupción en la vida diaria de gran parte del planeta sin precedentes en nuestra historia reciente, vale la pena tomar distancia para ver que lecciones podemos aprender de epidemias anteriores y que puedan ser aplicables en la actual.
Es por eso que el Grupo del Observatorio de los Objetivos de Desarrollo Sostenible se tomó la tarea de revisar la información disponible de algunas de estas epidemias. A continuación, se presenta un recuento de las epidemias de mayor interés para el grupo con la perspectiva de extraer algunas lecciones que se puedan aplicar en la epidemia actual:
La Peste Negra (1347-53)
La peste negra fue una epidemia de origen zoonótico, producida por la Yersinia pestis, un bacilo Gram negativo, anaerobio. Se originó en Crimea y se extendió por gran parte de Europa y Asia durante los años 1347 a 1353. Era transmitida por pulgas, siendo las ratas y otros roedores su reservorio. Produce tres tipologías diferentes dependiendo del sitio anatómico y grado de compromiso principalmente: la Peste neumónica, la Peste bubónica y la Peste septicémica.
Sus síntomas son fiebre alta, tos con esputo sanguinolento, hemorragias diseminadas con hematomas en piel y sangrado por orificios corporales, gran compromiso ganglionar (bubones) con ruptura y drenaje de los mismos.
La mortalidad fue muy elevada alcanzando un 30% y algunos historiadores aseveran que produjo alrededor 25 millones de muertes. En aquel entonces se aplicaron ya medidas de cuarentena para prevenir el contagio (por ejemplo, a barcos que llegaban a puertos en Europa, debían permanecer 40 días sin atracar a la espera de demostrar que su tripulación no se encontraba contagiada). Otra de las medidas utilizadas en aquel entonces era quemar la ropa, pertenencias e incluso los cadáveres para controlar el contagio.
Durante la epidemia se produjeron varios brotes de diversa intensidad y localización. Hoy en día, resulta claro que las rutas comerciales terrestres y de navegación fueron determinantes en la propagación de la enfermedad, incluso los conflictos bélicos entre diferentes civilizaciones tuvieron influencia en la misma.
Aunque inicialmente la enfermedad fue explicada a través de la concepción mágico-religiosa, eventualmente se identificó que la enfermedad era de origen zoonótico. Esto permitió ejecutar acciones de control mucho más efectivas que terminaron salvando millones de vidas, aunque ya era demasiado tarde para otros tantos millones.
La Gripa “Española” (1918-20)
Ha sido tal vez la gran pandemia de la era moderna. Las fuentes de información difieren, pero se cree que se originó en una guarnición militar en Kansas, Estados Unidos a principios de 1918. Otras fuentes establecen su origen en la ciudad de Boston, y otras en Brest, Francia. Se extendió rápidamente a todo el planeta durante 1918 principalmente por rutas marítimas y tuvo efectos hasta bien entrado 1920.
Los efectos de la ya para entonces prologada guerra mundial, el hacinamiento de tropas que iban y venían del frente, la mala nutrición e higiene dentro de las mismas y la falta de inmunidad de gran parte de la población se conjugaron en la tormenta perfecta para esta pandemia.
El agente causal fue un virus del tipo Influenza A H1N1, un virus de fácil transmisión por gotas y contacto, el cual incluso hoy en día ha generado epidemias. Afectó alrededor de una tercera parte de la población mundial que en aquel entonces era alrededor de 1500 a 1800 millones de personas, es decir aproximadamente 500 millones de personas. Mató a alrededor de 50 millones de personas (algunas fuentes están entre 21 y 100 millones) lo que le confiere una tasa de letalidad específica de alrededor del 10%.
El cuadro que producía era de infección respiratoria aguda que progresaba rápidamente a neumonía, falla ventilatoria y muerte en casos severos. Se cree que la “tormenta de citoquinas” tenía que ver en los desenlaces fatales junto con sobreinfecciones bacterianas del sistema respiratorio.
La enfermedad afectó primordialmente a personas entre los 20 y 40 años (se cree que las personas de mayor edad habían adquirido inmunidad previa), tuvo al menos tres picos epidémicos, de los cuales el segundo fue el mayor, en septiembre y octubre de 1918.
Para contrarrestarla se tomaron medidas de aislamiento de intensidad variable dependiendo de la jurisdicción, se promovió el uso de tapabocas, cierres de todos los establecimientos donde hubiera congregaciones y control a movimientos entre ciudades.
Adicionalmente, muchas actividades propias de espacios intramurales se hacían al aire libre como por ejemplo impartir clases en establecimientos educativos, barberías y salones de belleza. Un dato importante es que los gobiernos se aislaron no solamente desde el punto de vista físico sino que también, y por la guerra, ocultaron y censuraron la información sobre su situación de salud particular; consecuentemente no hubo colaboración para enfrentar la pandemia.
Solamente España informó de manera regular y sin censura su situación particular. Es por esta razón que se conoció como la Gripa Española. Los recuentos de su impacto y la mortalidad relacionada solamente se han conocido por investigaciones posteriores.
Difteria
Es una infección nasofaríngea y cutánea causada por Corynebacterium diphtheriae. Aunque hay descripciones clínicas compatibles con difteria en la antigüedad, las primeras epidemias descritas son del siglo XVI. Klebs lo identificó por primera vez al microscopio en 1883 y lo describió́ como bacterias en membranas diftéricas.
Un año más tarde Löffler lo aisló en cultivo puro en el laboratorio de Robert Koch y demostró́ su patogenicidad. Roux y Yersin demostraron la letalidad de la toxina y el poder neutralizante y protector de la antitoxina producida en el caballo.
Las cepas toxígenas de C. diphtheriae producen una toxina proteínica que ocasiona toxicidad generalizada, miocarditis y polineuropatía, y causan con mayor frecuencia difteria faríngea, pero por lo general las cepas no toxígenas provocan enfermedad cutánea.
La toxina se asocia a la formación de pseudomembranas en la faringe durante la difteria respiratoria. Se transmite por contacto directo y por gotículas respiratorias emitidas con la tos. Los síntomas se inician de 2 a 5 días después de la exposición e inician con fiebre y dolor de garganta.
El desarrollo de la antitoxina diftérica en 1898 por Von Behring y de la vacuna con toxoide diftérico por Ramón en 1924. Al demostrarse la producción de anticuerpos tras la inmunización con toxina-antitoxina o solo con toxina inactivada con formaldehido, en 1930 comenzó la vacunación infantil como medida de salud pública y permitió la eliminación casi total de la difteria en los países occidentales.
La inmunidad alcanzada con la vacunación es de por vida. En los años 90 del siglo pasado reemergió́ en Europa Central y del Este y los casos recientes en Europa Occidental tienen su origen en la inmigración y en la resistencia de algunos grupos de población a la vacunación. Además de la edad avanzada y la falta de vacunación, los factores de riesgo para el surgimiento de brotes epidémicos son alcoholismo, nivel socioeconómico bajo, condiciones de hacinamiento y origen étnico nativo americano.
Poliomielitis
La Poliomielitis es una parálisis flácida que ha acompañado a la humanidad al parecer desde tiempos remotos. Ya hay evidencia de ella en el antiguo Egipto. En la época moderna fue descrita inicialmente por Michael Underwood en 1789. A lo largo de los siglos XIX y XX se produjeron varias epidemias de Poliomielitis en Europa y Asia.
En 1908 Karl Landsteiner y Edwin Popper identificaron el virus causante. Este tiene 3 variedades serológicas que fueron aisladas en 1949 y en 1951 Jonas Salk desarrolló la primera vacuna efectiva. En 1960 Albert Sabin desarrolló una vacuna mejorada administrada por vía oral.
La vacuna ha permitido su erradicación en gran parte del mundo, siendo endémico únicamente en Nigeria, Pakistán y Afganistán. Antes de la creación de la vacuna había más de 350.000 casos de parálisis por Poliomielitis anuales en el planeta.
Hoy solo hay unos pocos en las comunidades pobres, vulnerables, de difícil acceso o en zonas de conflicto. Actualmente, una lianza publico-privada entre varios gobiernos, el Club de Rotarios y la Fundación de Bill y Melinda Gates buscan su erradicación total a nivel mundial.
Tuberculosis
La Tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por un grupo de Mycobacterias con afectación sistémica de predominio pulmonar. Se transmite por inhalación de mycobacterias expulsadas desde el sistema respiratorio de una persona contagiada. El desarrollo de la infección se ve favorecido por la presencia de comorbilidades o situaciones socioeconómicas que afecten la capacidad del sistema inmunológico como puede ser la desnutrición, la diabetes o el ser VIH positivo.
Esta enfermedad ya fue mencionada por Hipócrates en los libros que se le atribuyen. Ha afectado grandes grupos de población durante muchos siglos. En 1882 Robert Koch descubre el agente causal, pero hasta 1921 Albert Calmette y Camille Guerín producen la vacuna que confiere protección parcial.
Hoy en día existen tratamientos efectivos para su curación a excepción de algunas cepas de Mycobacterium multirresistentes que vienen ganando terreno recientemente y son objeto de la lucha contra la creciente resistencia bacteriana liderada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).. Esto constituye uno de los serios problemas que podrían impedir su erradicación.
Actualmente la OMS, cada año se infectan unos 10 millones de personas y mueren 1,5 millones a causa de esta, lo cual la ubica dentro de las 10 principales causas de muerte en el mundo. Es por esto que la erradicación de la Tuberculosis para el año 2030 está dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Estrategias para su tratamiento y progreso en la erradicación incluyen la detección, seguimiento y tratamiento cercano de los casos activos detectados en lo que se ha llamado el tratamiento diario supervisado.
La erradicación de la Tuberculosis representa un reto por varios aspectos, entre los que sobresalen la presencia de personas infectadas que no desarrollan la enfermedad, o de personas que a causa de la inmunosupresión pueden presentar una activación de la misma.
Añadido a esto, la Tuberculosis presenta una alta transmisibilidad y un periodo de incubación que puede oscilar de semanas, meses o años antes de generar manifestaciones clínicas relevantes que lleven a la persona infectada a consultar a los servicios de salud.
Un último reto relevante se relaciona con el tratamiento, ya que el mismo tiene un periodo de duración elevando (un año o incuso más si no se logra el control del bacilo), sumado a los efectos secundarios de los medicamentos, el tratamiento suele generar abandono o una toma inadecuada de los medicamentos por parte de las personas enfermas.
Sarampión
Es una enfermedad viral altamente contagiosa y que sigue siendo una de las causas de muerte en niños menores de 5 años, especialmente en lugares donde la vacunación es baja o no hay vacunación. Su alto nivel de trasmisión persona a persona se debe a su autorización, lo cual le permite transmitirse por el aire cuando una persona infectada estornuda o tose, sumado a su capacidad de permanecer infeccioso en superficies contaminadas.
El virus puede sobrevivir hasta dos horas suspendido en el aire o en superficies. Las partículas aerolizadas pueden ser inhaladas por otra persona, o la misma se puede contagiar al contaminar sus manos con alguna superficie y posteriormente transporta el virus a sus ojos o la boca.
Uno de los reportes más antiguos sobre el Sarampión cuenta con más de 5.000 años; se dice que en el siglo II, una epidemia de sarampión fue la causante de la muerte de más de 5 millones de personas en Europa. El comercio entre Europa, China e India, permitió que el agente infeccioso se expandiera a nuevos territorios.
Llego América gracias a la conquista de los españoles en los años 1530 y 1531, los incas lo llamaron “Tepitonzahuatl” (pequeña lepra), luego de eso se disemino por todo el continente americano. La poca o nula inmunidad que tenían los habitantes del nuevo mundo a este y al virus de la gripa, contribuyeron en el exterminio de la mayoría de la población indígena en América a la llegada de los europeos.
En 1846 el medico danés Peter Panum identifico la trasmisión persona a persona y que el periodo de incubación era de 14 días desde el momento de la exposición hasta la aparición de la erupción cutánea, e insinuó que una persona que se recuperaba de la infección, no enfermaba nuevamente; es decir, planteo de forma incipiente la hipótesis de la inmunidad.
Fue hasta 1954 cuando Juan Enders y Thomas C. Peebles aislaron el virus en Boston, Massachusetts, lo que permitió que desarrollaran investigaciones directamente sobre el virus y en 1961, Enders anunció que se podía prevenir la infección de manera biológica. Desde entonces se inició la vacunación masiva que ayudo a reducir las consecuencias mortales de esta enfermedad.
América se convirtió en la primera región del mundo en erradicar la enfermedad, y el 28 de septiembre del 2016 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) anunció que la región era declarada libre de Sarampión.
Entre 2000 y 2017, la vacunación contra el sarampión disminuyó la cifra de defunciones en un 80% en todo el mundo por esta causa. Se estima que la vacuna contra el sarampión evitó unos 21,1 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública. A pesar de estos avances, en 2017 la enfermedad causó 110.000 defunciones en todo el mundo, la mayoría entre niños menores de cinco años.
Fortalecer la vacunación a nivel mundial ha sido una estrategia exitosa para disminuir la enfermedad y declarar algunas regiones libres de la misma. A pesar, persisten países y regiones en donde no se cuenta con el mismo control, ni acceso a la vacuna, haciendo a sus comunidades vulnerables a una enfermedad evitable, con el agravante de generar brotes de la enfermedad que se han propagado a países que se habían declarado libres.
Continua con la segunda entrega: Epidemias a lo largo de la historia: ¿Qué podemos aprender de ellas? Segunda entrega
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