Cálculo de la UPC en Colombia

La UPC es el centro de la financiación del Sistema de Salud en Colombia y representa el valor del Plan de Beneficios en Salud por persona/año

Por: doctor Herman Redondo Gómez. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Miembro número de la Academia Nacional de Medicina.

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Fuente: Órgano de información del Colegio Médico Colombiano. Epicrisis. Ed. Nº 41 (Septiembre-Noviembre 2026). ISSN: 2539-505X (En línea). #SaludDignaYA

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La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es la variable fundamental que representa el valor que reciben las EPS por cada ciudadano afiliado para asegurar la prestación del Plan de Beneficios en Salud (PBS) por un año, pagadero de manera mensual y anticipada en doceavas partes por la Administradora de los Recursos del Sistema (ADRES) a dichos aseguradores en salud.

El sistema de salud en Colombia tiene dos fuentes de financiamiento: los aportes de los ciudadanos, a su vez, tienen dos modalidad, la contribución obligatoria y el gasto de bolsillo. El presupuesto general de la nación contribuye con impuestos de libre destinación y con impuestos de destinación específica, algunas tasas y contribuciones.

Conforme a la Ley 1607 de 2012 (artículo 25, modificado por la Ley 1819 de 2016 y compilado en el Artículo 114-1 del Estatuto Tributario), los empleadores están exonerados de pagar el aporte patronal a salud (8.5%) por aquello trabajadores que devenguen menos de 10 salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMMLV); es decir, la gran mayoría. Con esta Ley se estatizó un componente princiapl de los ingresos en salud, restando sus ingresos, lo que debería ser reevaluado.

El Sistema de Salud (SGSSS) colombiano está basado en un aseguramiento mixto, solidario y obligatorio. Las personas con vínculo laboral, los pensionados, y quienes tiene capacidad de pago, están obligadas a cotizar en proporción a sus ingresos; a cambio, gozan del derecho a recibir el PBS a través de su EPS del régimen contributivo. En tanto, las personas sin capacidad de pago no están obligadas a realizar aportes, pero tienen el mismo derecho a través de las EPS del régimen subsidiado, con cargo a subsidios del Estado, previo el precoeso de selección a través del SISBEN.

De este modo, el financiamiento del PBS se garantiza con los recursos provenientes de las cotizaciones y de impuestos generales, más recursos provenientes de distintas fuentes, todo lo cual se recauda en la ADRES, entidad que responde por la UPC de todos los afiliados del sistema.

El sistema de salud en Colombia es diferente a los seguros comerciales, así la mayoría de las EPS sean privadas, pero están reguladas por el Estado. La cobertura del seguro se aparta de la capacidad de pago individual (la cual si se reconoce para la cotización) y no excluye las condiciones preexistentes de los afiliados. Es decir, cada quién paga según sus capacidad económica, y cada quién recibe el servicio según su necesidad. Es la expresión de solidaridad y equidad del Sistema. En este contexto, la UPC en la práctica, puede asumirse al valor de la prima que reciben las EPS de parte del Estado, para garantizar la cobertura el PBS para cada afiliado por un año.

I. La metodología de cálculo de la UPC

El Ministerio de Salud debe realizar un ajuste anual de la UPC para que esta continúe con la capacidad de pagar todos los servicios del PBS. Ese despacho debe calcular y anunciar el porcentaje antes del 31 de diciembre de cada año. Para ello realiza un estudio de suficiencia. El estudio utiliza la información del año anterior, es decir, dos años atrás del año en que estará vigente la UPC. Por ejemplo, para definir la UPC de 2026, el MSPS utiliza información de 2024. Son muchos datos, entre ellos la frecuencia de uso de servicios de salud de los colombianos (cada cuánto necesitaron acudir al sistema de salud), la demanda de cada uno de los servicios y los precios de estos. Toda esa información es suministrada por las EPS, que a su vez la recogen de los hospitales y las clínicas.

A partir de esos datos, el MSPS debe proyectar o estimar los siguientes escenarios. Algunos como el suscrito, consideramos que esta metodología debería actualizarse cada tanto tiempo para incluir y ajustar las variables que la afectan (¿cada 5 años?).

Anualmente, en el MSPS se realiza el “Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la UPC”, utilizando como insumo la Base de Suficiencia, que contiene información del gasto total y frecuencias de uso a nivel mensual por cada EPS; este proceso es realizado por la omisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud del MSPS (Decreto 2562 de 2012 de este ministerio).

Cuando no hay suficiencia de la UPC, el sistema de salud debe priorizar ciertas atenciones sobre otras, que empiezan a aumentar sus tiempos de espera, lo que implica nuevas barreras de acceso o aplazamientos (tiempos de espera) para la población. Compilada esta información, se ajusta por atenciones incurridas, pero no reportadas (IBNR), por la tendencia esperada de la inflación y por la tendencia de la serie de frecuencias de uso de servicios. Luego, se incorporan los tres (3) ponderadores de riesgo clásicos: edad, género y distribución geográfica. A partir de 2011 se incluyó un nuevo ponderador de la UPC para las EPS del régimen contributivo, con el fin de corregir la concentración de riesgo que enfrentan algunas EPS con mayor población de grupos etarios de cincuenta años y más.

De manera que cada EPS construye su propia UPC, de acuerdo con la conformación de su población afiliada y la distribución de esta. El Valor que por resolución aprueba cada año el MSPS es solo un valor de referencia. No hay dos EPS con UPC iguales, porque no hay dos EPS con poblaciones idénticas ni iguales distribuciones.

Estimar una cifra que asegure el equilibrio y la suficiencia financiera para garantizar el acceso al PBS, a pesar de las grandes externalidades y asimetrías existentes propias de la complejidad del sector salud, es un verdadero reto técnico de alta complejidad que debe asegurar el equilibrio financiero y la sostenibilidad del sistema a largo plazo.

Los ponderadores

Se aplican de manera diferencial para el régimen contributivo, el subsidiado y para las EPS indígenas (EPSI).

1. Edad y sexo:
   Se reconocen diferencias entre un recién nacido, menores entre 1 a 4 años, de 5 a 14 años (menor riesgo), de 15 a 18 años (incluye diferencial entre hombres y mujeres por la incidencia del embarazo, parto y puerperio), de 19 a 44 años (incluye diferencial entre hombres y mujeres por la incidencia del embarazo, parto y puerperio), de 45 a 49 años, de 50 a 54 años, de 55 a 59 años, de 60 a 64 años, de 65 a 69 años, de 70 a 64 años, y 75 años y mayores; cada grupo con valores diferenciados que se califican con una estructura de costo.
   Prima adicional a la UPC por ponderador de concentración de riesgo etario. Es la prima correspondiente al ponderador de concentración de riesgo etario, adicional a la prevista como valor general. Diferencia EPS como la NPES con un 4% de incremento, y COOSALUD con un 2% por tener mayor concentración de población mayor.
   La Resolución 2764 de 2025 del 30 de diciembre de 2025 definió el valor de la UPC para 2026 en Colombia, estableciendo un aumento en el régimen contributivo de 9,03% (%1.658.912, anual) y en el régimen subsidiado un incremento del 16.49% (%1.541.706, anual). La diferencia de incremento se hizo para dar cumplimiento a la orden de la Corte Constitucional de equiparar la UPC subsidiada al 95% de la contributiva.

II. Distribución geográficaExisten valores diferenciados.

a. Valor general de la UPC por régimen, con su estructura de costos según el grupo etario y el género del afiliado.
b. UPC por zona especial de dispersión geográfica. Mide el costo de prestación del servicio de salud según el lugar, tomando en cuenta el sobrecosto de llevar dicho servicio a aquellas zonas con población dispersa. Se establece para cada régimen.
c. UPC para ciudades. Diferencial para cada régimen, con su estructura de costos según el grupo etario y el género del afiliado.
d. UPC por zona alejada. Diferenciación especial para la cobertura del departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, se le reconoce una prima adicional por zona alejada del continente del 37.9%, para cada régimen.

III. Reconocimiento por actividades de demanda inducida.
Solamente aplica al régimen contributivo. Para el año 2026, corresponde a la suma anual de $24.925, que corresponde a un valor diario de $69.24 por afiliado.

IV. Prestaciones económicas
Solo aplican al régimen contributivo.

e. Reconocimiento de incapacidad de origen común por enfermedad general. Para 2026, corresponde a un 0,38% del Ingreso Base de Cotización, incluye el pago de las incapacidades superiores a los 540 días continuos, incluye los correspondientes a los aportes de los trabajadores independientes que debe asumir la EPS.
f. Reconocimiento de licencias de maternidad y paternidad.

¿Es la insuficiencia de la UPC la causa de la crisis de la salud en Colombia?
La UPC, como eje centrar de la financiación del Sistema de Salud, debería cumplir cuando menos de tres requisitos para garantizar su objetivo:

• Metodología de cálculo. El método de cálculo debería prever todas las variables y su real incidencia en el valor del PBS por cada afiliado. Debería ser establecido y actualizado con base en un estudio técnico actuarial, independiente, que genere confianza en todos los actores. Su contratación es una función que debería realizar el Consejo Nacional de Salud y ser actualizada, por lo menos cada cinco (5) años.
• Suficiencia. Debería garantizar el cubrimiento real del PBS por año y por afiliado, cubriendo todas las variables. Debería incorporar lo que hoy se denominan los presupuestos máximos. El regazo, las deudas pasadas deberán ser reconocidas con una nueva ley de punto final versión 2.0, no con recursos de la UPC para la videncia actual.
  Cada vez que se incorpore una nueva tecnología en salud (actividad, intervención, procedimiento, insumo o medicamento), se deberá ajustar proporcionalmente el valor de la UPC, para garantizar suficiencia y evitar la pérdida del equilibrio financiero.
• Sostenibilidad. Implica una política pública de Estado que incluya un plan financiero de diez (10) años para garantizar las fuentes precisas y definidas de sostenibilidad de la UPC, cuya destinación será exclusiva para el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud. Otras actividades como la atención primaria en salud (APS) requiere de recursos diferentes destinados específicamente al saneamiento básico, agua potable, acueducto y alcantarillado, lo que se conoce como los determinantes sociales de la salud.

Decreto 2702 de 2014

Fue expedido con el propósito de actualizar y unificar las condiciones financieras de las EPS habilitadas para operar el aseguramiento en salud, tanto del régimen contributivo como al subsidiado. Para cumplir ese objetivo, el decreto estableció cinco pilares de control financiero que, de haberse cumplido, habrían evitado el deterioro que hoy afecta al sistema. Las exigencias previstas en el citado decreto son:

Capital mínimo. Umbral de entrada y permanencia, ajustable anualmente por IPC. A las EPS existentes se les dieron hasta 7 años para cumplirlo; plazo venció en diciembre de 2021.
Patrimonio adecuado. Superior al 8% de los ingresos operacionales de los últimos 21 meses, ajustado por siniestralidad real.
Reservas técnicas. Provisión obligatoria para todas las obligaciones pendientes: facturas radicadas, servicios autorizados y siniestros no reportados (IBNR).
Inversión de las reservas. 100% del saldo de reservas respaldado por activos de alta liquide (deuda pública renta fija, depósitos), custodiados en depósitos centralizados autorizados por la Superfinanciera.
Separación contable. Sistemas de costos que distingan las operaciones de aseguramiento de las redes propias y planes complementarios. Estados financieros que reflejen la realidad económica.

Giro directo

El Artículo 150 de la Ley 2294 de 2023, Plan Nacional de Desarrollo “Colombia Potencial Mundial de la Vida”, preceptúa que la ADRES, en nombre de las EPS y demás entidades obligadas a compensar, realizará el giro directo de los recursos de UPC de los regímenes contributivo y subsidiado a las IPS y entidades que provean tecnologías incluidas en PBS, así como a los proveedores.

Así mismo girará directamente los recursos de presupuestos máximos por los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC.

El parágrafo 1 de dicho Artículo establece que no estarán sujetas a esta medida, las entidades adaptadas al Sistema y aquellas que en su desempeño financiero cumplan con el patrimonio adecuado.

La Ley fue reglamentada por el Decreto 489 de 2024, por el cual se definen los porcentajes y condiciones para el giro directo de los recursos correspondientes a la UPC del régimen contributivo y de presupuestos máximos por concepto de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado. Esta medida es sana y agiliza el flujo de los recursos, sin embargo, si la UPC no es suficiente y oportuna, como medida aislada no resulta eficaz.

Gasto de bolsillo

El gasto de bolsillo en salud se ha consolidados a lo largo de las últimas décadas, como uno de los indicadores y/o síntomas más sensibles y reveladores del desempeño real de todos los sistemas de salud en el mundo. Es el gasto directo que asumen los hogares para acceder a servicios, medicamentos, procedimientos y tecnologías en salud, constituye una expresión tangible de las fortalezas y de las fallas estructurales en la protección financiera del sistema de salud.

De acuerdo con la OMS, el gasto del bolsillo se define como: “los pagos directos efectuados por los hogares al momento de utilizar servicios de salud, excluyendo las contribuciones a seguros, impuestos o cualquier forma de financiamiento anticipado”.

Según Arias Hernández, esta definición pone de manifiesto dos elementos esenciales: la ausencia de intermediación financiera, y la simultaneidad entre el pago inmediato y el uso del servicio. En este sentido, el gasto de bolsillo se diferencia de otros tipos de gasto en salud, como las primas de seguro, la medicina prepagada o los planes complementarios, los cuales corresponden a mecanismos de financiamiento anticipado y no a pagos directos por evento. En cambio, el gasto de bolsillo incluye los copagos y las cuotas moderadoras (“los vales”); los medicamentos adquiridos de manera particular; los servicios no cubiertos por el PBS o negados por la EPS, y el pago por atención privada que se genera por las barreras de acceso.

Junto con la cobertura, la protección financiera con el gasto de bolsillo más bajo de la región, han sido las fortalezas que propios y extraños reconocen del SGSSS en Colombia. Sin embargo, según la ANIF, como porcentaje del gasto corriente en salud, el gasto de bolsillo subió a 16.8% en 2014, desde 14.2% en 2021; acercándose peligrosamente al umbral del 20% que la OMS considera de alto riesgo financiero para los hogares.

Conclusión

Con base en este breve ensayo, puedo concluir que el monto de la UPC, aunque es muy importante, no es el único factor causal de la actual situación del sector salud, hay otros factores que se suman como causales, como la corrupción a la cual deliberadamente no me había referido porque lo ladrones roban sin importar el sistema imperante, pero el desvío de recursos que no es posible calcular, solo sabemos que pesa muchísimo y que, desafortunadamente, se roba bien sea con la mano derecha o con la izquierda. El corrupto no es el sistema per se; desafortunadamente, son las personas que los administran las que aprovechan las grietas del sistema para desviar los recursos hacia sus propios bolsillo o para campañas políticas.

No es cerrando el hospital donde exista corrupción como se soluciona el inconveniente (eso sería “vender el sofá), sino judicializando y sancionando a los responsables como se empieza a solucionar de raíz este grave problema.

Está también la buena administración de los recursos, el flujo oportuno y adecuado de estos; la metodología de cálculo del valor de la cifra de la UPC, que sea con base en los datos que informan con retraso las mismas EPS y que sea el propio MSPS y no una entidad técnica e independiente la que se encargue de definir la metodología para incluir y precisas las diferentes variables y sus correspondiente estructura de costos.

De ahí qie las 23 organizaciones que forman parte de los Acuerdos Fundamentales y muchos más expertos el tema, estén de acuerdo con la necesidad de una reforma a la salud que tome en cuenta las órdenes emanadas de la Corte Constitucional, principalmente la Sentencia T-60 de 2008, la Ley 1438 de 2011 y, muy especialmente la Ley 1751 de 2015 estatutaria en salud. Que fortalezca el modelo de aseguramiento mixto con participación equilibrada del sector público y del privado, tanto en el aseguramiento como en la prestación del servicio. Que construya sobre lo construido.

Hay acuerdo en la necesidad de robustecer la atención primaria en salud (APS), fortaleciendo los determinantes sociales como el saneamiento básico, el acceso al agua potable, acueducto, alcantarillado y el conjunto de medidas de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin confundir la APS con el primer nivel de atención.

Es menester fortalecer la red pública nacional hospitalaria, empezando por el primer nivel, organizada en redes mixtas integrales e integradas de servicios de salud

También es consenso la necesidad de mejorar las condiciones laborales en el sector, incorporando los trabajadores a las plantas de personal e, incluso, establecer un régimen laboral especial en el que se respete la autonomía de los profesionales de la salud en el manejo de los pacientes puestos bajo su cuidado, bajo los límites de la autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

El aseguramiento, es el motivo de mayor discordia y mayores debates; sin embargo, todo indica que el sistema requiere quien haga las veces de articulador de los recursos entre el Estado, los prestadores y proveedores; que garantice el derecho fundamental a la salud, la libertad de escogencia y la portabilidad a nivel nacional. Las EPS, o la entidad que haga sus veces, no debería tener integración vertical ni intermediación financiera, pero sí administrar el riesgo en salud, afiliar y tener la competencia de la contratación y la auditoría en la prestación de los servicios, sin perjuicio de las funciones propias de la Supersalud, entidad que se debe dedicar a su razón de ser: inspección, vigilancia y control del Sistema, no a administrar EPS.

Creo que también hay consenso en la necesidad del Consejo Nacional de Salud como entidad directora del Sistema adscrito al MSPS, con amplia participación de todos los participantes en el sistema, que se encargue de la definición del PBS, de la UPC y de la política farmacéutica, una de las prioridades que surgen hoy en día.

Esperemos que la nueva administración tenga un plan de choque para poner la casa en orden y, medidas como las planteadas a mediano y largo plazo, que permita la concertación y escuche los diferentes puntos de vista, y que el Congreso de Colombia legisle con sabiduría.◾