El proyecto de Ley 135 de 2024, presentado por el grupo de Acuerdos Fundamentales, reorganiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud en un sistema de salud soportado en el aseguramiento mixto y desarrolla la Ley Estatutaria en Salud.
En un acto importante para abordar la crisis actual del sistema de salud de Colombia, el doctor Herman Redondo Gómez, coordinador del Comité de Asuntos Legislativos de la Academia Nacional de Medicina, magistrado del Tribunal de Ética Médica de Cundinamarca y vocero del grupo de Acuerdos Fundamentales, que reúne a 21 organizaciones médicas y de profesiones del sector salud, sostiene que la reciente introducción por parte del Ministerio de Salud del proyecto de ley 312 de 2024 Cámara tiene como objetivo transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud a un Sistema de Salud basado en el aseguramiento social, en respuesta a problemas de larga data, incluidas las crisis en curso exacerbadas por deficiencias administrativas acumuladas desde tiempo atrás.
Por otra parte, el proyecto de Ley 135 de 2024, presentado por el grupo de Acuerdos Fundamentales, reorganiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud en un sistema de salud soportado en el aseguramiento mixto y desarrolla la Ley Estatutaria en Salud.
Si bien el proyecto del Gobierno transforma el Sistema de Salud respetando el derecho fundamental a la salud para el grupo de Acuerdos Fundamentales, existe la necesidad urgente de una reforma cuidadosa que priorice el desarrollo y la implementación de la Ley Estatutaria de la Salud 1751 de 2015, para los profesionales de la salud, la verdadera reforma que el país necesita.
El sector de la salud en Colombia ha recorrido un camino precario, agravado por una crisis estructural que afecta a toda la nación. Esta crisis tiene sus raíces en una acumulación de desaciertos a lo largo de múltiples administraciones, lo que revela una necesidad apremiante de soluciones inmediatas y efectivas.
Mientras el país encuentra la forma de resolver esos desafíos, las deliberaciones en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes deberán examinar tanto el Proyecto de Ley presentado por el Gobierno Nacional como el presupuesto por el grupo de Acuerdos Fundamentales. Las diferentes perspectivas sobre el enfoque de la reforma de la salud ponen de relieve un debate fundamental sobre el mejor camino para obtener la mayor mejora posible.
Si bien el doctor redondo reconoce la necesidad de un marco normativo que implemente la Ley Estatutaria, destaca la importancia de aprovechar las leyes y los marcos existentes construyendo sobre lo constructivo.
El Dr. Redondo expresa que los dos proyectos coinciden en varios puntos críticos que deberían guiar cualquier esfuerzo legislativo en materia de reforma al sistema de salud. “Estamos de acuerdo en reconstituir el Consejo Nacional de Salud y Protección Social; también en que se debe crear el sistema Único de Información en Salud; coincidimos en que exista un modelo de atención en salud que sea preventivo, predictivo y resolutivo, con base en atención primaria en salud, basados en lo que se establece la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), es decir, un modelo con una política integral intersectorial diseñado para afectar positivamente los determinantes sociales de la salud, incluido el acceso al agua potable, el saneamiento ambiental, la educación, la construcción de acueductos y alcantarillados, y vías de penetración”, aclara el doctor.
Sin embargo, las dos propuestas también tienen puntos de vista diferentes en aspectos que son de fondo. El proyecto de Ley del Gobierno prevé un sistema centralizado, fuertemente administrado por el Estado, ante lo cual los críticos y expertos en la materia sostienen que un modelo de este tipo podrá afectar negativamente los procesos complejos de atención médica al ser 100% estatal en el aseguramiento, no así en la prestación del servicio.
En cambio, la propuesta de Acuerdos Fundamentales sostiene que es necesario un modelo de seguro mixto, que incluya las funciones de entidades públicas, privadas o mixtas, que garantice el aseguramiento individual como garantía del derecho fundamental a la salud y preserve los principios de libertad de elección y portabilidad nacional.
Un modelo de salud basado en el aseguramiento mixto
si bien el doctor Redondo apoya varios aspectos, no pocos, de la reforma a la salud propuesta por el Gobierno, también identificará áreas importantes de preocupación. Una cuestión gira en torno a la definición del Gobierno del concepto de aseguramiento social como un constructo puramente público.
“El proyecto del Gobierno plantea un sistema de salud basado en el aseguramiento social; esta definición, no es la que conocíamos, le dan una interpretación distinta. La definen como la protección pública, única, universal y solidaria; el hecho de que sea pública y única significa que el aseguramiento será 100% Estatal y que no habrá aseguramiento individual, las personas ya no podrán tener un seguramiento individual como existe actualmente, este será colectivo. Las Gestoras de Salud y Vida no se encargarán de hacer las afiliaciones sino que los centros de atención primaria en salud harán la adscripción de la población con base en los sitios donde viven las personas en los territorios sanitarios. Por lo tanto, las Gestoras de Salud y Vida pierden las funciones propias del aseguramiento y pasan a realizar una labor de participación, coordinación, colaboración y serán compensadas con el 5% del valor de las Unidades de Pago por Capacitación (UPC), cifra que puede llegar hasta el 8%. El grupo de Acuerdos Fundamentales considera que recibirían mucho por hacer muy poco pues esas Gestoras de Salud y Vida no tendrán capacidad de contratar, sino que harán la auditoría de las facturas para que la ADRES pague directamente a los prestadores de los servicios y los proveedores autorizados, sin situación de fondos en las Gestoras; en otras palabras, las Gestoras serán básicamente auditoras”, señala Redondo.
es importante destacar que las organizaciones de salud sostienen que el abandono de un modelo que fomenta el aseguramiento individual en favor de uno colectivo podría afectar a los pacientes y perturbar la calidad en la prestación del servicio.
Para Acuerdos Fundamentales el aseguramiento individual es el mecanismo por el cual se garantiza el derecho fundamental a la salud, conservando los principios de libertad de escogencia y, sobre todo, de portabilidad nacional.
“En nuestra propuesta, las Gestoras estarán a cargo del riesgo en salud y del riesgo administrativo, en tanto que la ADRES estará a cargo del riesgo financiero, es decir, están perfectamente definidas las funciones de las Gestoras y las funciones de la ADRES. Las Gestoras tienen la capacidad de contratar los servicios con las redes integrales e integradas de servicios de salud, con las IPS o con los profesionales independientes. Esto implica que las gestoras contratan, auditan y autorizan el pago para poder manejar el riesgo en salud”, precisa el doctor.
La propuesta del Gobierno de transformación de las EPS a Gestoras de Salud y Vida busca abordar esta inestabilidad a través de medidas regulatorias específicas que fomenten la colaboración y la integración de los recursos de salud. No obstante, esta transformación plantea preguntas urgentes sobre la rendición de cuentas de estas muevas Gestoras y el marco para garantizar prácticas sostenibles en todo el sector.
¿Crear el Consejo Nacional de Salud? Sí, pero no así
El Dr. Redondo menciona la necesidad de establecer un marco de supervisión sólido para garantizar la eficacia de cualquier sistema de salud reformado. Subraya la necesidad imperiosa de crear el Consejo Nacional de Salud con facultades vinculantes, sugiriendo que el papel consultivo propuesto por el Gobierno puede no ser suficiente.
El Consejo Nacional de Salud será el encargado de redefinir la metodología de cálculo de la Unidad de Pago por Capacitación, la cual se calculará con base en una metodología actualizada que incluya todas las variables que la afectan, incluyendo el valor reconocido a las gestoras por gasto administrativo.
No se fijará un porcentaje arbitrario sino que será el estudio técnico independiente el que servirá de soporte para definir el valor justo de la UPC.
Una de las características de los proyectos es el énfasis en la transferencia directa de fondos de salud a los prestadores de servicios y proveedores autorizados sin la intermediación financiera de las Gestoras de Salud y Vida, lo cual ya fue aprobado por el Artículo 489 de 2024. Esto agiliza las operaciones y garantiza que los recursos beneficien directamente a los necesitados.
Los CAPS (Centros de Atención Primaria en Salud), que propone el Gobierno ilustran otros matices en este debate, ya que el proyecto de ley asigna varias responsabilidades tradiciones de atención sanitaria a estos centros, funciones que a la fecha vienen desempeñando otros estamentos.
El alejamiento de las modalidades operativas actuales hace sonar las alarmas en el sentido de que podrían sobrepasar las capacidades de los CAPS y congestionar la infraestructura existente sin que existan los recursos adecuados para gestionar responsabilidades adicionales. Las organizaciones de salud abogan por un marco más estratégico, que permita a los prestadores conservar sus funciones tradicionales y, al mismo tiempo colaborar eficazmente con los CAPS para fortalecer las interacciones con los pacientes y mejorar la prestación de la atención.
En esa misma línea, el proyecto del Gobierno describe un marco cargado de funciones superpuestas entre varias entidades, lo que crea una posible confusión en lugar de agilizar los esfuerzos hacia la atención al paciente y la población. En cambio, el proyecto de ley alternativo busca delinear las responsabilidades con mayor claridad, subrayando la necesidad de que el organismo regulador establezca un sistema funcional de referencia y contrarreferencia entre las gestoras, los prestadores, los proveedores y los pacientes.
Construir un modelo de salud integral
el actual sistema General de Seguridad Social en Salud, sin una reforma adecuada, está fundamentalmente desfinanciado y no cumple con los parámetros para responder a las necesidades en materia de salud de la población.
Un desequilibrio entre la UPC y los costos de los servicios requeridos impone graves restricciones a la prestación de servicios de salud, agravadas por factores como el crecimiento de las demandas de atención médica debido al envejecimiento de la población y el incremento de los costos asociados con las nuevas tecnologías y los productos farmacéuticos.
Las propuestas para garantiza la financiación del sistema de salud a largo plazo incluyen la introducción de nuevas fuentes de ingresos, como el aumento en términos reales de la asignación del presupuesto nacional, la reorientación de los ingresos provenientes de los impuestos saludables que hoy se derivan a la bolsa común, la garantía de exenciones del IVA para los suministros médicos esenciales y la modificación de las regulaciones existentes para reforzar la financiación de la salud pública.
“Esto hace necesario un diálogo permanente para conciliar los desafíos fiscales históricos con los objetivos de ampliar y mejorar los servicios básicos de salud, en particular la atención primaria en salud y el primer nivel de atención, para abordar eficazmente las necesidades de salud en las zonas desfavorecida”, agrega el Dr. Redondo.
Un llamado a tomar en serio las condiciones laborales del THS
Otro componente esencial de la reforma es garantizar condiciones laborales favorables para los profesionales de la salud. El proyecto de Acuerdos Fundamentales resalta la importancia de crear un régimen laboral especial que respete los derechos y necesidades de los trabajadores de la salud, facilitando su ejercicio profesional, al tiempo que se mejores la satisfacción laboral y las tasas de retención en el sector salud.
Según un estudio de la Procuraduría General de la Nación, a diciembre de 2020, el 28,63% del personal de salud tenía relaciones laborales directas, mientras que un asombroso 71,37% estaba tercerizado.
Esta situación ilustra crudamente los bajos salarios, las horas de trabajo excesivas, la falta de contribuciones a la seguridad social, la ausencia de beneficios sociales y la inestabilidad derivada de la subcontratación generalizada. Además, quienes tienen contratos de prestación de servicios a menudo carecen de apoyo sindical, lo que conduce a una mayor privación de derechos.
a pesar de la buena voluntad expresada por el Gobierno de estar dispuesto a mejorar las condiciones laborales del sector de la salud, surgen preocupaciones: La inclusión de los costos de formalización laboral implícita en los pagos por servicios de salud genera incertidumbre; es decir, según el Gobierno, estos costos no serán adicionales a la UPC, sino que forman parte de los presupuestos existentes, contrario a lo planteado en el proyecto original de 2023 que proyectaba un costo de formalización laboral cercano a los 4 billones.
El colectivo de Acuerdos Fundamentales propone la incorporación gradual de los trabajadores de salud a las plantas de personal en un período de 5 años, empezando por los más antiguos, con el objetivo de que contratación por prestación de servicios sea la excepción y no la regla.
otro aspecto crítico de la reforma es la necesidad del respeto a la autonomía profesional dentro del sistema de salud, acorde con lo que predica el artículo 17 de la Ley Estatutaria en Salud, en particular en lo que respecta a la toma de decisiones relacionadas con la atención al paciente. Las disposiciones legislativas destinadas a apoyar esta autonomía, como la eliminación de las autorizaciones administrativas que actualmente son una barrera de acceso a la atención, se omitieron de las propuestas del Gobierno.
La propuesta de Acuerdos Fundamentales sugiere el establecimiento de comités de autorregulación profesional constituidos por pares profesionales para defender la ética médica, la autonomía, el derecho a la objeción de conciencia, la racionalidad técnico-científica y el derecho a la toma de decisiones en el manejo de los pacientes bajo su cuidado, así como el fortalecimiento de los tribunales disciplinarios ético profesionales.
Las propuestas de reforma del colectivo de Acuerdos Fundamentales van más allá de los derechos laborales, también abarcan elementos importantes relacionados con la educación y la capacitación en materia de salud. Sugieren un enfoque estructurado para garantizar que la capacitación de los profesionales de la salud se ajuste a las prioridades la población, insistiendo en la necesidad de volcar la mirada hacia la atención rural y la calidad de la capacitación.
Del mismo modo, señala la propuesta de acuerdos Fundamentales, que es indispensable contar con mecanismos sólidos de inspección, vigilancia y control, vitales para exigir cuentas a las Gestoras de Salud, al tiempo que se hace una supervisión estricta de los pagos puntuales a los trabajadores de la salud y una administración responsable de los recursos.
A medida que el debate avance, es fundamental lograr el equilibrio entre los costos y la calidad de la atención de la salud. Es primordial adoptar un enfoque matizado que fomente la colaboración intersectorial, enfatice la clara delegación de responsabilidades, reconozca el derecho a la elección individual y proporcione a los prestadores de salud los recursos necesarios.
Con ese fin, es hora de involucrar a las diversas partes interesadas de manera efectiva en el proceso de reforma en curso para desarrollar un sistema cohesivo capaz de superar los desafíos presentes y futuros, asegurando que las necesidades de atención médica de la población se satisfagan de manera sostenible.
“Para ello, el colectivo de Acuerdos Fundamentales liderado por la Academia Nacional de Medicina e integrado por 21 instituciones médicas y de profesionales de la salud, entre ellas el Colegio Médico Colombiano, con espíritu independiente, proponemos al país el Proyecto de Ley 135 de 2024, para lograr el mejor sistema de salud posible, de acuerdo con el nivel de desarrollo de nuestro país”, concluye el Dr. Redondo.
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