En Colombia se han aprobado 15 profesiones de la salud, pero surgen ciertos interrogantes: ¿Quiénes desarrollan un mayor número de problemas de salud mental, depresión, suicidios o intentos de suicidio? ¿Quiénes afrontan un mayor maltrato en el proceso de aprendizaje y durante el ejercicio profesional? ¿Por qué la diferencia en las cifras?
Por Germán Augusto Guerrero Gómez – Médico especialista en cirugía general, maestría en Farmacoeconomía y economía de la salud, especialista en: educación médica, economía de la salud y en administración hospitalaria
Los exigentes horarios de trabajo que soportan los médicos residentes, combinados con el acoso laboral y sexual, se identifican como los factores principales que contribuyen a los problemas de salud mental y a las alarmantes tasas de suicidios o intentos de suicidio entre estos profesionales. Es verdaderamente inaudito que, pesar de los marcos legales existentes para abordar estos problemas, estos incidentes persistan y queden en la impunidad, casi como si se tratara de leyes o normas muertas. La Ley 1917 de 2018, que regula los programas de residencias médicas, ordena un contrato especializado para los médicos en formación y los centros de formación. Esto, sumado a la sentencia de la Corte Constitucional C-960 de 2007, establece un marco de relación docencia-servicio, en consonancia con las leyes sobre acoso laboral (Ley 1010 de 2006) y salud mental (Ley 1616).
Abordar estos desafíos requiere de un cambio hacia soluciones prácticas, en lugar de mera retórica, lo que precisa una discusión franca, pero rigurosa y académica, con la finalidad de que rápidamente se implementen dichas propuestas y conviertan en realidad.
A nivel mundial, los trastornos de salud mental, en particular la depresión, han aumentado, acompañados de un incremento en el número de suicidio e intentos de suicidio. Los estudios indican que ciertas especialidades médico – quirúrgicas tienen tasas de incidencia que superan el promedio mundial, lo que despierta una preocupación sistémica que prevalece no solo en Colombia sino en todo el mundo.
La situación amerita, no solo la evaluación de los desencadenantes de la enfermedad mental en estas profesiones, sino analizar los puntos que tienen en común en los diferentes escenarios donde se presenta la problemática. Hasta el momento no hay análisis serios al respecto, pero sí se pueden lanzar algunas hipótesis explicativas.
En Colombia se han aprobado 15 profesiones de la salud, pero surgen ciertos interrogantes: ¿Quiénes desarrollan un mayor número de problemas de salud mental, depresión, suicidios o intentos de suicidio? ¿Quiénes afrontan un mayor maltrato en el proceso de aprendizaje y durante el ejercicio profesional? ¿Por qué la diferencia en las cifras?
En el mundo existen diferentes tipos de análisis, pero pocas investigaciones rigurosas sobre la prevalencia de problemas de salud mental, maltrato y disparidades en estas disciplinas. Si bien algunos campos, como la enfermería, informan altas tasas de abuso, los estudios destacan cifras elevadas de enfermedad mental en especialidades médicas específicas, tanto durante el periodo de formación como en el ejercicio de la práctica profesional.
A diferencia de otras profesiones de la salud, durante la formación los médicos especialistas enfrentan cargas de trabajo extenuantes, prácticamente sin descanso, poco respiro y una exigencia desenfrenada en el lugar de trabajo (aun cuando están en formación), lo que fomenta un entorno que perpetúa el maltrato. El abuso sobre los estudiantes de medicina parece ser una práctica muy amplia.
Las estudiantes de medicina, en particular, sufren insultos, discriminación, hostigamiento y acoso sexual, lo que lleva a una disminución de la autoestima, falta de confianza en sí mismas, y les obstaculiza las actividades personales cruciales para el bienestar mental.
Estas conductas hacia los profesionales médicos en formación, además del estrés diario, generan nuevos agravantes para el desarrollo personal, como la imposibilidad de practicar actividad física, la falta de tiempo para actividades culturales, para pasar tiempo con la familia, con amigos e, incluso, para entablar relaciones afectivas consistentes. En medicina, cuando se llega a las prácticas clínicas, se aprende por medio de actividades en donde los modelos son otros profesionales dedicados a la atención diaria de pacientes, y se es propenso a imitar aquellos comportamientos catalogados como exitosos, lo que lleva, en muchas ocasiones, a eternizar el maltrato. De ahí que la evaluación crítica de los entornos de formación de los estudiantes de medicina deja relucir las disparidades en el maltrato y las intensas obligaciones clínicas, lo que da lugar a preguntarse: ¿en dónde se reportan más problemas de maltrato y saturación de agendas clínicas? ¿Existe un mayor ambiente de maltrato durante los primeros semestres de pregrado, durante las prácticas en hospitales de alta complejidad (ya sean hospitales acreditados como universitarios o solo certificados como centros de práctica) o en centros de práctica de menor complejidad?
No hay evaluaciones que respondan a estas diferentes variables, pero sí hay evidencia de que esto ocurre en los hospitales de alta complejidad. Una hipótesis es que en este tipo de instituciones son requeridos para realizar la mayor parte de las actividades productivas del hospital, todo enmarcado dentro de los llamados convenios docentes asistenciales. Esto requiere una mirada detallada a los centros de práctica de alta complejidad y la evaluación de los convenios docentes asistenciales entre los Institutos de Educación Superior (IES) y los centros de práctica (CP).
Colombia cuenta con 63 facultades de medicina, de las cuales una parte significativa (45) son instituciones privadas y 18 son de carácter público, lo que subraya la responsabilidad conjunta de las entidades públicas y privadas en la formación de médicos. Por otro lado, el país tiene 21 hospitales universitarios certificados, 16 del sector privado y cinco que son públicos. 14 hospitales, del total de los 21 a nivel nacional, se encuentran ubicados en Bogotá; diez son privados y solo cuatro son públicos. El deber ser es que cada IES tenga convenios docentes asistenciales por lo menos con un hospital universitario acreditado, y el país está lejos de llegar a esa meta. Llama la atención que los cuatro hospitales universitarios certificados en Bogotá de carácter público, no sean centros de práctica de base de ninguna IES pública. El 66 por ciento de los hospitales universitarios acreditados (14 de 21) están en Bogotá y además uno está en Chía, Cundinamarca.
Todo hospital universitario requiere la certificación de acreditación en calidad, además del cumplimiento de ciertas exigencias que aseguren condiciones mínimas de bienestar de los estudiantes en formación, como son lugares adecuados de descanso y de estudio.
Esto muestra la desventaja que tienen las regiones periféricas del país donde existen muy pocos centros de práctica certificados como universitarios. Eso sin contar que en los últimos años ha aumentado ostensiblemente el número de facultades de medicina en el país. En el año 2001 se graduaban 2.393 médicos generales y en este momento se gradúan 7.300 médicos al año, sin que se hayan creado suficientes hospitales universitarios para todos ellos.
Los sorprendentes desequilibrios regionales en la distribución de los hospitales universitarios certificados resaltan aún más los desafíos de gobernanza entre los IES, los centros de práctica y los Ministerios pertinentes, pues las IES son reguladas por el ministerio de Educación, mientras que los centros de práctica están bajo la supervisión del ministerio de Salud. En teoría, algunas dependencias de CONACES hacen la articulación entre los dos ministerios, pero lo cierto es que es difícil precisar el grado de gobernanza que existe entre las IES y los centros de práctica de alta complejidad, para determinar los factores llevan al acoso laboral, sexual y que afectan la salud mental de los médicos en formación. Ello no impide que se tomen medidas que modifiquen las preferencias de las IES, los Centros de práctica y los docentes, enmarcados en los convenios docentes asistenciales, para corregir los factores desencadenantes de problemas de salud mental.
Para citar a Andrés Vecino, investigador en sistemas de salud del Departamento de Salud Internacional de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de John Hopkins: “en Colombia los residentes tienen una condición laboral híbrida en donde participan tres agencias diferentes: aplican y son seleccionados por una universidad a la cual le pagan una matrícula, prestan sus servicios a uno o varios hospitales y reciben un salario del gobierno a través de la ADRES; a la primera la regula el Ministerio de Educación y a las otras dos, el Ministerio de Salud y de protección Social, esto hace que los mecanismos convencionales de rendición de cuentas y de subordinación que tiene cualquier entorno laboral, no existan para los residentes”.
Al mismo tiempo, los convenios docentes asistenciales han desencadenado muchas tensiones entre las IPS y las IES por tener visiones encontradas. Eso sin contar que no existen espacios de real concertación de donde puedan surgir propuestas y menos aún un plan de acción para abordar, no solo la problemática de salud mental de los estudiantes en formación, sino para rectificar las deficiencias existentes y facilitar prácticas educativas transformadoras. Las propuestas deben tener en cuenta el panorama cambiante de la atención médica, incorporando avances en la tecnología médica y los sistemas de información.
No se puede dejar de mencionar que el número de cupos para la formación en especialidades médico quirúrgicas en el país y los procesos de selección para esas vacantes generan estrés y dificultades adicionales. Los altos costos de las especializaciones y la falta de total transparencia en la asignación de dichos cupos también afectan la salud mental de los profesionales de la salud. Aún con las dificultades para cubrir la demanda en ciertas especialidades medico quirúrgicas, sigue siendo alto el número de médicos que se ven obligados a especializarse en el exterior para luego regresar a cubrir la poca oferta que existe. Las IES y sus convenios docentes asistenciales con los CP tienen toda la capacidad técnica para aumentar los cupos, pero no lo han hecho.
Todo lo expuesto exige una reevaluación de los convenios docentes asistenciales entre las IES y los centros de práctica, sobre todo en los hospitales de alta complejidad, y para ello, existen propuestas encaminadas a superar estos inconvenientes en los procesos de aprendizaje y que generen cambios en el comportamiento de todos los que intervienen, incluyendo a las agencias responsables.
Propuestas:
– CMC promueve concertación: Ascofame – Hospitales Universitarios, Ministerios Educación–Salud, ANIR, Colegios profesionales de la salud, ACOME.
– Definición e implementación de estrategias de humanización para docentes de los Instituto de Educación Superior (IES) y de los centros de practica (CP), así como para los estudiantes y directivos de IES y CP.
– Requisitos en aprendizaje y competencias en educación médica, ética y empatía para directivos de IES y CP, así como en administración hospitalaria para directivos de IES (facultades de medicina).
– Cumplimiento obligatorio de horarios trabajo-aprendizaje definidos en la ley y demás avances normativos.
– Inclusión en Reglamentos de trabajo de IES y CP (art 9 ley 1010 de 2006) sobre acoso laboral, sexual y cumplimiento de horarios de trabajo para los estudiantes en formación.
– Inclusión en requisitos obligatorios de habilitación de IPS (calidad) adicionales para los centros de práctica docente asistencial sobre: los cumplimientos de horario de trabajo en profesionales de la salud en adiestramiento, competencias en educación médica y ética en docentes y personal administrativo de CP y áreas de descanso y estudio.
– Responsabilidad directa a directivos IES, CP y docentes, por incumplimientos agendas de residentes y de los planes de acción para superar el maltrato y acoso sexual.
– Responsabilidad de verificación del cumplimiento de puntos anteriores, a las Juntas Directivas de CP y de Decanos de Medicina de IES.
– Definición entidades que realizarán actividades de Inspección de Vigilancia y Control en IES y CP. (Supersalud, entidades territoriales)
– Examen único nacional para ingreso de residencias
– Incumplimientos agendas de residentes y plan de acción para superar el maltrato y acoso sexual, serán causal de perdida de la acreditación en calidad de IES y de certificación como Centro de Practica de IPS (incluyendo certificación como Hospital Universitario).
– La forma especial de contratación de la práctica formativa del residente que dice la ley 1917 del 2018, debe incluir además del cubrimiento en salud y de riesgos laborales, la de las cotizaciones a pensión.
– Constituir líneas de atención permanente a internos, residentes y profesionales de la salud, para eventos o riesgo de enfermedad mental, síndrome de Burnout y de eventos de acoso laboral y sexual, incluyendo incumplimiento agendas laborales para médicos en formación.
Replantear el modelo de residencia:
– Los residentes deben convertirse en trabajadores de los centros de práctica de base y ser pagados directamente por los mismos, bajo contratos laborales formales.
– Aumentar el cupo de ingreso para formarse en ciertas especialidades y subespecialidades médico quirúrgicas, necesarias en el país.
– Los hospitales deben tener la posibilidad de formar residentes y avalar títulos de posgrados médico quirúrgicos.
– Creación entidad especifica independiente que realice evaluación y seguimiento a la calidad de formación de posgrados de talento humano en salud, enfocado en IES y CP, en términos de seguimiento y acciones específicas.
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