Una propuesta pro dignificación del conocimiento y la eficiencia sanitaria.
Por Stevenson Marulanda Plata – Presidente del Colegio Médico Colombiano
Palabra clave: crematística: interés pecuniario de un negocio
Recientemente, en uno de los tantos chats de salud en que me encuentro, una profesional de la salud, no médica, cuyo nombre quiero recordar pero no he podido, (el mensaje se borró), a raíz de “Sin liderazgo médico es imposible un sistema de salud apropiado”*, una columna escrita y puesta por mí en ese grupo, me hizo una observación que me llamó poderosamente la atención, dejándome pensativo y estupefacto.
Fue algo así como, ustedes los médicos, cual guillotina, han descuartizado a los pacientes en mil y una partecitas. Los han despresado. Debieran preocuparse más por ponerle más sentido a su ejercicio integral y atender a las personas como un todo, como lo que son, individuos biopsicosociales.
En ese momento no era consciente de que la colega estaba equivocada, que estaba buscando la culpa río abajo en vez de buscarla río arriba. Los muertos se buscan río abajo, eso es correcto, pero las culpas hay que buscarlas rio arriba, en este caso en la jauría de intereses crematísticos que gobiernan el sistema de salud.
Francamente, les soy sincero, me sentí apocado. Apenado, no supe qué contestarle a la doctora. Solo me resigné a ponerle debajo de su texto esas dos manitos, religiosamente blancas, juntadas por sus palmas mirando hacia arriba en modo oración, que andan por ahí de moda en los chats, como símbolo de la reverencia, aceptación y humildad en que nos encontramos postrados y abyectos los profesionales de la salud de Colombia.
Tamaño: 170 x 140. Exhibición: Carrera 7 No. 69/17
Bogotá. Sede Colegio Médico Colombiano
Pasados uno días, el “descuartizamiento” que la colega me había enrostrado, seguía acosando mi sistema límbico (el piso del cerebro donde habitan y se alborotan las emociones y los sentimientos humanos, buenos y malos), causándome una enorme intranquilidad porque, irremediable y tozudamente se conectaba cada rato con mi hipocampo (el baúl de la memoria) y con mi lóbulo frontal el comando de las decisiones, revolcando una y otra vez mi conciencia, machacándola contra el recuerdo del comportamiento autómata, casi imbécil e irracional, del profesional de la salud zombi colombiano, rueda suelta y loca post pandémica, sentiente solitario de su íntima amargura en un sistema despedazado por esa jauría de intereses, algunos legítimos, razonables, justos y necesarios, otros ilegítimos, irrazonables, injustos e innecesarios.
Me refiero a los médicos generales y rurales, a los otros profesionales generalistas de la salud y a los especialistas básicos que, como presas despiezadas, ellos sí, impotentes se los traga la selva de la manigua contractual. Hienas, lobos y leones los pauperizan material, mental y espiritualmente. De esta manera, como pobrecitas ovejas resignadas, chamuscadas y denegridas por el humo negro del burnout, asisten a la rutina tediosa, a los escenarios de atención —islotes aislados convertidos en verdaderas líneas de montaje de productividad por unidad de tiempo tipo ingeniería industrial—, donde los actos médicos y de todos los profesionales de la salud (consultas, cirugías, procedimientos, pruebas de laboratorio, imágenes) chocan afanosamente con retazos de pacientes, contratados, así despiezados, por componentes, por pedazos de enfermedad, fragmentando el ciclo de atención de todas las condiciones médicas.
Necesito más fuerza expresiva para decir esto: es como si el paciente fuera un carro y la aseguradora contratara por razones crematísticas ventajosas, los componentes de: pintura, motor, suspensión, rodamiento y electricidad, en diferentes talleres (islotes aislados de escenarios de atención), fragmentando así su atención completa e integral (ciclo de atención de la enfermedad del vehículo) en un solo taller.
De esta manera, bajo los designios metalizados de sus pastores, una gran mayoría de las ovejas, no todas, hay excepciones —aburridas y muertas de iniciativa, sin ningún liderazgo, ni autonomía, ni autorregulación, y menos esperanza—, cumplen un horario estéril, yerto, inútil para la calidad, la eficiencia y la humanidad de la prestación, porque producen actos clínicos rígidos, tiesos e inservibles para generar el mejor resultado en salud para el paciente por cada peso utilizado (valor), e improductivos y muertos para la eficiencia de la UPC y de la sostenibilidad financiera del sistema como un todo.
Colombia es un cementerio nacional de leyes
La ley estatutaria de la salud tiene su propio mausoleo. El epitafio de una de sus tumbas dice:
“Continuidad: Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”. Artículo 6. Inciso D.
Otra inscripción mortuoria en otra sepultura sanitaria dice:
“No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Artículo 8.
Y, la continuidad religiosa de la atención médica de una enfermedad dada, también profanada por el interés crematístico, se define así:
“Ciclo de atención de una condición médica”. Proceso que abarca las diferentes etapas de la atención de una condición médica, desde su abordaje inicial hasta su resolución, y que involucra diferentes escenarios de atención, disciplinas del conocimiento, tecnología y factores de producción.
La atención primaria
Amalaya hubiera yo leído estos cuatro pilares fundamentales de la atención primaria, antes de mi regaño constructivo del descuartizamiento:
1. Contacto: Es el primer punto de contacto del paciente con el sistema de prestación de servicios de salud.
2. Continuidad: Es la garantía de que las atenciones en salud están interconectadas entre sí a lo largo del tiempo, y no que simplemente se presten como episodios totalmente aislados entre ellos. Los eventos que ocurren en diferentes escenarios de atención deben estar conectados entre sí.
3. Integralidad: Es el abordaje de manera integral del paciente, tanto en su esfera biológica como en su esfera psicosocial, y no simplemente como un órgano (corazón, pulmones, riñón, etcétera), o un sistema enfermo (circulatorio, digestivo, etcétera).
4. Coordinación: Es la garantía de interacción entre los diferentes componentes de la prestación, de tal manera que el flujo del paciente por diferentes escenarios de atención o disciplina del conocimiento no está afectado por cuellos de botella.
Irónico y vanidoso le hubiera respondido a la doctora: la culpa es de las tumbas sanitarias que bajo su tierra, yace desde el 2011 y el 2015, la atención primaria que ordenaron ley 1438 y la ley estatutaria.
La incertidumbre
Desde la perspectiva de la certeza, la realidad mórbida de las enfermedades se podrían clasificar en dos tipos de presentaciones:
1. Enfermedades de realidad simple. Son limitadas en el tiempo (algunas son auto limitadas como las gripas simples), en cuyos episodios —de fácil diagnóstico, tratamiento y recuperación sin secuelas—, la clínica, debido a la certeza que le confiere una fuerte evidencia científica, una apropiada lex artis y un adecuado estado del arte, es capaz de construir protocolos y guías de manejo estándares, a fin de que el profesional de la salud se adhiera a ellos y tome, casi siempre, sin mucha variabilidad entre caso y caso, la mejor decisión para resolver con éxito cada uno de ellos.
En términos generales, son mucho más fáciles para integrar su ciclo de atención, más baratas de atender y de precisar su costo en una tabla de precios tarifarios, que su contraparte, las enfermedades de realidad compleja.
2. Enfermedades de realidad compleja. A diferencia de las anteriores, su realidad no es tan fácil de apresar por los clínicos y sus métodos. No son limitadas en el tiempo, son larga y aburridamente crónicas, y están plagadas de abundantes episodios agudos a lo largo del tormento existencial. Muchas de ellas, algunas llamadas feamente “huérfanas”, son de difícil diagnóstico, tratamiento y recuperación, y pueden dejar secuelas irreversibles. Por estas razones, las decisiones clínicas, adolecen de una fuerte evidencia científica, de una apropiada lex artis y de un adecuado estado del arte. De esta forma, la clínica, azotada de dudas razonables y vacilación, indecisión, inseguridad e incertidumbre, es incapaz de construir protocolos y guías de manejo estándares, de este modo, el profesional de la salud lleno de irresolución e indeterminación, de un abanico amplio de potenciales decisiones, se decide, casi que instintivamente, por la que mejor le parece.
En términos generales, son mucho más difíciles para integrar su ciclo de atención, mucho más caras de atender y de precisar su costo en una tabla de precios tarifarios que su contraparte, las enfermedades de realidad simple.
En este estado de volatilidad y amplia variabilidad en la toma de decisiones clínicas, es donde, para el éxito clínico y financiero del sistema, se hace imperativamente indispensable la majestad de la sabiduría que da la experiencia, y es aquí, precisamente, donde, los pares académicos toman el control de la situación mediante la confrontación dialéctica de sus conocimientos y la rendición de cuentas entre ellos.
El filo de la guillotina son los contratos de prestación de servicios, sus formas de pago y la tabla de precios tarifarios.
Estos mecanismos de contratación en el mercado de la salud entre Entidades Responsables de Pago (ERP) e Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), (pagos retrospectivos o por servicios y prospectivos) han profundizado el lamentable descuartizamiento, lo que ha dificultado la indispensable integralidad del ciclo de atención de las enfermedades, generando los malos resultados en calidez, calidad, humanismo y eficiencia en el sistema de salud colombiano.
Pago retrospectivo o por servicio.
Se paga una suma fija por cada unidad suministrada después de la prestación del servicio: cita, cirugía, laboratorio, hospitalización, imágenes, etc.
Vicios irreductibles del pago por servicio.
1. Es imposible lograr la integración del ciclo de atención del paciente.
2. No es posible tener el control del mayor número de variables que influyen sobre el resultado en salud.
3. No genera ningún incentivo a fin de integrar la atención alrededor de las necesidades de salud de una persona
4. Cada prestador busca aumentar el número de actividades (entre estas las que tengan mayor margen precio/costo) pues entre más facture, más ingresos tendrá.
5. El prestador no tiene incentivos para prevenir morbilidad potencialmente evitable.
6. El prestador no tiene incentivos para interactuar con otros prestadores con miras a reducir ineficiencias en el ciclo de atención del paciente.
7. Todo lo anterior genera mayor morbilidad potencialmente evitable, mayor gasto innecesario por sobre diagnóstico y sobre tratamiento, y un sistema de salud muy ineficiente.
Pagos prospectivos.
Nacieron en el mercado de la salud con la idea crematística de las ERP, lo mismo que la reducción de los precios tarifarios, con la idea lógica de mitigar los riesgos financieros inherentes al pago por servicio, a fin de conjurar el enriquecimiento injustificado de las IPS.
El vocablo prospectivo viene de alto latín prospectīvus: “prever” o “mirar hacia delante”, conocer anticipadamente el futuro mediante la proyección de datos del presente. Y prospectiva, es conjunto de estudios sobre un tema o situación particular, a fin de determinar o tener una idea bastante próxima, de lo que ocurrirá en el futuro de forma anticipada.
De esta manera, entonces, elpago prospectivo es un pago anticipado de una suma contractual fija, que un pagador adelanta en el presente a un prestador a causa de la prestación futura de un conjunto de servicios y tecnologías en salud.
Los pagos anticipados o prospectivos más comunes en Colombia son: el llamado pago por capitación y el pago global prospectivo. El primero es preferido para la atención de enfermedades simples, y el segundo para enfermedades complejas, y para contratar componentes de servicios clínicos por separado: léase descuartizar las partes más carnosas y apetitosas de la crematística del ciclo de atención de una enfermedad, como son: UCI, entrega de medicamentos y la realización de imágenes y laboratorios.
Vicios irreductibles del pago prospectivo.
Si el vicio del pago por servicio es el derroche por sobre uso, sobre diagnóstico y sobretratamiento, el vicio de los pagos prospectivos es la tacañería, el sub diagnóstico y sub tratamiento. Ambos perjudiciales en grado sumo para la salud de las personas y para la eficiencia económica del sistema, el primero por inducción de la demanda y el segundo por restricción.
La restricción de servicios y tecnología —consultas, procedimientos, laboratorios, imágenes, medicamentos, insumos, terapias—, a fin de minimizar gastos optimizar excedentes, arrastra inexorablemente a la morbilidad y a las complicaciones permanentes.
En ambos caso la fría guillotina crematística hace su trabajo: en el pago por servicios decapita recursos al sistema y en el prospectivo decapita servicios y tecnología a los pacientes.
Esta foto es una metáfora, que bien interpretada significaría que: el Estado, la Academia, el Mercado (EPS –gestoras o como se vayan a llamar–, y prestadores), y el colectivo de profesionales de la salud, debemos ponernos de acuerdo en la importancia suprema de la atención integral del ciclo de las condiciones médicas, teniendo como epicentro la gobernanza sanitaria del valor, calidez y eficiencia de los actos de los profesionales de la salud, inherentes a su autonomía y autorregulación, basadas en su lex artis, estado del arte, la evidencia científica, protocolos y guías de manejo, rendición de cuentas entre pares académicos, y su consustancial ética. Solo así tendríamos un sistema equitativo, cálido, humanista, eficiente y sostenible financieramente.
Tres preguntas asertivas:
1. ¿Hay algún acto en un sistema de salud, que agregue más valor a la salud y a la eficiencia económica que el acto clínico de los profesionales de la salud?
R/. No. Y, mucho menos si es crematístico.
2. ¿De quién depende directamente el desempeño, la performance, el rendimiento y el oficio, de un sistema de salud?
R/. El desempeño de un sistema de salud depende estrictamente del acto clínico de los profesionales de la salud, que son los conocedores de las realidades conocibles de todas las enfermedades simples y complejas.
3. ¿Los profesionales de la salud tienen responsabilidades directas en la sostenibilidad financiera del sistema?
R/. Si, siempre y cuando el Estado y el Mercado se las reconozcan y las valoren.
Un 3% adicional si logran buenos resultados en salud.
“(…) celebraremos convenios de desempeño con la mediana y alta complejidad (…)”, dijeron las EPS a la Revista La Silla, luego de salir contentas de un arreglo con el Gobierno, donde la propuesta de reforma, concertada entre ambos, las convertiría en “gestoras de salud y vida”.
Inexplicable. Esto no evita los profundos seis desafíos estructurales de nuestro sistema:
1. Descuartizamiento y fragmentación del ciclo de atención de todas las enfermedades.
2. Uso ineficiente del dinero.
3. Insatisfacción del usuario.
4. Colapso financiero.
5. Leyes muertas: Atención primaria, continuidad y fragmentación del ciclo de atención, autonomía, autorregulación y dignidad profesional.
6. Vicios de las modalidades de pago y de la índole reduccionista de la tabla de precios tarifarios.
“Los convenios de desempeño consisten en que la EPS puedan contratar con hospitales y clínicas, teniendo en cuenta indicadores de desempeño. Por ejemplo, contratar basado en qué tantos reingresos tiene un hospital”. Dijo La Silla.
La mano invisible que mueve el Mercado y el Estado de los actos propios de un sistema de salud, son los actos clínicos de los profesionales de la salud, y esta séxtupla de dificultades ¡jamás! ¡jamás! ¡nunca! ¡nunca! se resolverá hasta cuando el Mercado y el Estado no entiendan que esta mano invisible debe, por justicia social, gozar también de los mismos incentivos económicos legítimos que le son propios al Dios Mercado, pues no pertenecemos a un sistema socialista ni comunista, y no somos ni seremos ni Cuba ni Venezuela.
Propuesta del Colegio Médico Colombiano.
La dignificación de los profesionales de salud de Colombia, mártires de la pandemia, es un discurso vacío, promesero, oportunismo puro de la rancia politiquería colombiana —busca voto, mendaz, embustero y falaz, que no sostiene la mirada fija de uno de nosotros— un pre muerto, escrito en cada nuevo proyecto de reforma, de forma repetitivamente enésima, resucitado y vuelto a morir como un Lázaro cortado y pegado, exhumado de viejas tumbas sanitarias, como el artículo 18 de la estatutaria, que írrito cacarea nuestra tal dignidad.
El poder de la gobernanza clínica de la autonomía y autorregulación de los actos clínicos de los profesionales de la salud —otra tumba sanitaria, artículo 17 de ley estatutaria—, es capaz de evitar los seis desafíos, solo que es necesario que el convenio de desempeño celebrado entre el Estado y el Mercado, tenga en cuenta a sus propios y legítimos ejecutantes invisibles, los verdaderos dueños de los medios de producción y de la plus valía en salud que da el conocimiento científico.
Todos los profesionales de la salud de Colombia en ejercicio activo, los Ángeles de la pandemia del maestro vallenato Eivar Moya —representados en sus organizaciones: Federación Médica Colombiana y todos sus colegios departamentales, Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Asociación Nacional de Profesionales de la Salud (Assosalud), Federación Colombiana de Sindicatos Médicos (Fecolmed), Colegio Médico Colombiano y todos los colegios de profesionales de la salud (11) con funciones públicas delegadas, deben recibir una participación del 1.5% del 3% pactado con las EPS, a título de prima técnica por desempeño clínico.
Como me hubiera gustado decirle esto a la doctora que me increpó:
Mi amiga, nosotros no hemos descuartizado a nadie. A nosotros, incluyéndola a usted, hasta el alma hipocrática nos han descuartizado.
Las ansias crematísticas del Mercado, legitimas unas, otras no tanto, que junto con las leyes del Estado, han despreciado el valor y la eficiencia económica intrínsicamente connaturales a los actos de los profesionales de la salud, echando a la basura su vocación y profesionalismo, su lex artis, su estado del arte, su evidencia científica, sus protocolos y guías de manejo, su paridad académica y su consustancial ética—, son las culpables.
Son las que han roto en mil y una partecitas, como bien me dijo usted, la atención integral de la biopsicosociología, de la población.
Son las que han desagregado “convenientemente”, según sus propósitos crematísticos, no solamente el espíritu y la psiquis del factor humano que sobre sí sostiene al sistema, sino que también han despedazado a las mismas enfermedades, a sus ciclos de atención, a los escenarios de atención y a las disciplinas del conocimiento sanitario, fragmentando y difuminando la continuidad de la atención, y de esta manera, las responsabilidades misionales de cada actor.
*https://epicrisis.org/2024/04/29/sin-liderazgo-medico-es-imposible-un-sistema-de-salud-apropiado/
Referencia técnica: Reforma a la salud ¿SI O NO? Ramón Abel Castaño. Asesor técnico del Colegio Médico Colombiano.
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