Carta a mi amigo Lucho Buendía
Actualidad, Opinión

Carta a mi amigo Lucho Buendía


Por Stevenson Marulanda Plata – Presidente Colegio Médico Colombiano

Bogotá mayo del 2024


Amigo Buendía, buen día.

Mi entrañable Lucho, mi buen amigo riohachero. Muy interesante que hace unos pocos días hayas puesto en el chat del Colegio Médico Colombiano – Guajira, un documento sobre silos poblacionales y silos territoriales de aseguramiento en salud, por lo cual te doy mis sinceros agradecimientos.

Digo muy interesante y te expreso mis sinceros agradecimientos, porque me has puesto a estudiar con ahínco este apasionante tema, dándonos a todos la oportunidad de crecer en el entendimiento y comprensión de este asunto tan crucial, que nos procura elementos de juicios técnicos, alejándonos de los perniciosos y embrutecedores memes, de las fake news, del apasionamiento fanático entre zurdos y derechos, haciéndonos más estudiosos y propositivos, y de este modo, envalentonándonos a atrevernos a opinar concienzudamente, y con la autoridad que da el conocimiento, en el picado mar de las propuestas de reforma a la salud, que otra ¡vez vuelve y juega!

De esta manera Lucho, elevas la tranca, el umbral, el nivel técnico del chat, del debate, de nuestras orgánicas y naturales diferencias y narrativas, y lo que es más importante, impulsas el liderazgo nacional que da el conocimiento al Colegio Médico Colombiano.

¡Gracias hermano!

El documento en referencia es este:

“Silos poblacionales a territoriales ¿Qué implica el cambio en el Modelo de Salud Preventivo del gobierno?

“Tatiana Asprilla

26 febrero, 2024 – 12:44 pm”

En este documento, su autora, Tatiana Asprilla, hace unos comentarios sobre el artículo del doctor Ramón Abel Castaño publicado el 13 de noviembre de 2022 en su blog como:

Fuente: Ramón Abel Castaño

https://www.ramonabel.com/blog/de-silos-poblacionales-a-silos-territoriales-qu-quiere-decir-esto-en-el-proyecto-de-reforma-a-la-salud

En aras de sacarle el jugo a esta iniciativa tuya, amigo Lucho, voy a hacer algunos comentarios, que espero sean del agrado de todos los miembros del chat, y, sobre todo, nos sirvan para entender, así sea por retazos, este crucigrama tan complejo qué es un sistema de salud moderno.

Para empezar, voy a intentar interpretar con mis propias palabras al doctor Castaño cuando hace referencia a silo poblacional y silo territorial, y me perdonas Lucho la intrepidez metafórica.

Silo poblacional

Imagina Lucho, que una EPS es como una colmena de abejas, donde cada individuo abeja tiene su salud asegurada en esa, y solo en esa colmena o EPS. Un silo poblacional es pues, el aseguramiento en salud de una determinada población de individuos afiliados a una EPS.

Entonces, mi hermano, queda claro. Cada EPS es una colmena diferente, que solo asegura a, y paga por, sus afiliados individualmente, uno por uno, que son atendidos cuando se enferman. Para estos menesteres, cuentan con su propia reina —su dueño—, y con las obreras —los administradores en sus oficinas, y los trabajadores de la salud en hospitales, clínicas, laboratorios y dispensadores de medicamentos e insumos—, propios (integración vertical) o contratados ad hoc.

También hay zánganos, no se te olvide, jajajaja.

Estas colmenas o EPS, que son varias en el territorio colombiano, por un lado, compiten entre sí por tener el mejor y mayor número de afiliados, y de esta forma, ser más exitosas crematísticamente (más lucrativas), y por el otro, no colaboran entre ellas en función de los fenómenos territoriales adversos a la salud, que afectan a toda la población de abejas como un todo en el territorio.

Compadre Lucho, una cosa muy importante, que Ramón Abel remarca mucho, es que las EPS no se preocupan por atender las necesidades de salud de las abejas de las otras colmenas, ni tampoco se ponen de acuerdo con las demás colmenas ni con los entes territoriales (porque no tienen ningún incentivo, dice), para resolver problemas de naturaleza territorial que afecten a la comunidad como un todo colectivo, como los determinantes sociales; sino que exclusivamente, dedican los recursos con que cuentan —UPC y  presupuestos máximos—, a la prestación de servicios de salud a sus propias abejas, y punto.

En otras palabras, compa, un silo es un concepto de aseguramiento, que, en el caso de silo poblacional, se refiere a un continente (EPS) que contiene a una determinada población (afiliados), y no a otra, la cual goza de un aseguramiento en salud de tipo individual e intransferible. En Colombia este modelo de aseguramiento lo ejercen las actuales EPS.

Pero Lucho, la cosa, como el mismo baile de las abejas se enreda, y se pone fea. Sucede que estas colmenas están ubicadas en zonas urbanas, donde reside el 70% de sus abejas afiliadas, y no son habitáculos que contienen a toda su población abejuna en un mismo recinto, sino que existen en forma de enjambres dispersos por todo el territorio nacional, aun conviviendo revueltas con otros enjambres de otras colmenas.

El doctor Castaño precisa estos enjambres y la falta de incentivos para colaborar entre EPS en función de resolver los fenómenos territoriales, adversos a la salud que afectan a la población como todo un colectivo, de esta manera:

“Por ejemplo, en un mismo barrio de Cali hay asegurados de Salud Total, de Sura, de la Nueva EPS, de Coosalud, o de Emssanar. Incluso en una misma casa puede haber afiliados a EPS diferentes. Esta coexistencia territorial hace que ninguna EPS tenga incentivos a realizar acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad o detección temprana, que beneficien a asegurados de otros silos, es decir, de otras EPS. Más bien prefiere que sus afiliados vengan a sus centros de atención, para tener la certeza de que sus acciones en salud están siendo dirigidas a sus afiliados”.

Silo territorial.

Compadre, para tener una idea de silo territorial toca evocar la epifanía de “Modelo de Salud Preventivo y Predictivo”, revelada por el Gobierno en Aracataca, la capital de Macondo, el 3 de noviembre del 2022, donde la prestación de servicios de salud es responsabilidad de una sola organización, a la cual el individuo queda adscrito por el mero hecho de residir en esa zona.

En este modelo de aseguramiento territorial, desaparecían las colmenas EPS, las cuales serían reemplazadas por unas colmenas grandotas estatales, lideradas por las entidades territoriales de salud. En palabras con mayor fuerza explicativa, el macondiano modelo preventivo y predictivo consistía en que un territorio predeterminado hacía las veces de EPS, y como único asegurador y pagador, iba a contar con un fondo territorial para financiar la prestación de servicios de salud de todas las abejas que habitaran allí, y no para las abejas de otros territorios.

Estos servicios serían contratados con un solo prestador, que sería una Red Integral e Integrada Territorial de Salud (RIITS), integrada por: 1) sus respectivos hospitales y centros ambulatorios, 2) Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y 3) los Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales (EMIT), hoy Equipo Territoriales de Salud (ETS).

De todas maneras, mi excelentísimo paisano, estamos en calma chicha, nos urge buenos viento para avanzar, la reforma está embolatada. El concepto macondiano de silo territorial —metafóricamente colmenas grandes—, sigue siendo eso, una metáfora que toca materializar en el Congreso de la República, porque, materializa la atención primaria, impacta favorablemente los determinantes sociales y la salud pública, y evita el descuartizamiento del ciclo de atención de las condiciones médicas.

El doctor Castaño lo enuncia así:

(…) “El concepto de silo territorial favorece especialmente la prestación de servicios de atención primaria, incluyendo servicios de baja y mediana complejidad ambulatorios y hospitalarios cuando la población de un territorio es lo suficientemente grande”.

(…) “Este enfoque de silos territoriales ciertamente resuelve el problema de los desincentivos que hoy muestra el enfoque de silos poblacionales frente a los determinantes sociales y frente a fenómenos colectivos y del territorio, pues se podrán abordar de manera individual y colectiva para todos los residentes de una geografía dada, y se eliminará la necesidad de coordinar acciones entre múltiples pagadores”.

Tensión conflictiva entre colmenas pequeñas y grandes y las redes de prestación (EPS, territorios e IPS).

El meollo de este asunto, mi estimado Lucho, reside, según mi también amigo, Ramón Abel, es que el actual Gobierno supone que su propuesta de Macondo de Modelo de Salud Preventivo y Predictivo, basado en enfoque de colmenas grandes (silos territoriales) es incompatible y no puede coexistir, con el de las colmenas pequeñas dispersas en enjambres (EPS o silos poblacionales), propias del aseguramiento individual.

Este supuesto, dice el maestro Castaño, asesor del Colegio Médico Colombiano, “está sustentado en las evidentes fallas estructurales que no ha sido posible superar en casi treinta años del sistema actual”, y se refiere al divorcio y al alto nivel de distanciamiento e incoordinación entre EPS (silo poblacional), entidades territoriales (silo territorial) y prestadores de servicios de salud (Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud).

Entre otras cosas, dice Castaño que:

“la ilusión de una armónica complementariedad entre aseguradoras y entidades territoriales, se enfrentó con la realidad de unos municipios sin capacidades técnicas (en especial los de categoría 5 y 6), y unas EPS que no querían interactuar con sus competidores o con las entidades territoriales para coordinar acciones colectivas”.

Las dos colmenas y las IPS sí pueden trabajar de forma complementaria.

Lucho, Ramón Abel sí cree que en Colombia, debido a unas experiencias exitosas sea posible lograr un nivel alto de interacción y de coordinación entre los tres estamentos hoy divorciados: EPS, entidades territoriales y la red de prestadores. Y se refiere a que en Barranquilla, el modelo “Salud a su casa”, la Secretaría de Salud (la reina de la colmena grande) ejerció un fuerte liderazgo y logró un alto nivel de coordinación entre sus acciones colectivas de naturaleza territorial, y las acciones individuales propias del enfoque de las colmenas pequeñas (EPS o silos poblacionales).

Compadre, el modelo funcionaba así:

El elemento central era un man, un promotor de salud que le decían “El caminante”. Este man o mana, era como una especie de entomólogo que tenía una colonia de abejas asignadas para su estudio en un área geográfica de “La arenosa”, en la cual habitaban insectos de diversas EPS del régimen subsidiado. El man ¡ajá! de chévere, las visitaba generosamente a todas. Sin egoísmo ni discriminación de colmenas, identificaba riesgos de salud individuales y colectivos, y coordinaba con la red integrada (conjunto de centros de salud y hospitales públicos de “Curramba” el acceso de las abejas enfermas que necesitaran atención en el nivel básico o en la mediana y alta complejidad.

Lucho, fíjate en esta equivalencia tan bacana entre el modelo de Aracataca y el de Barranquilla:

En el modelo macondiano, que se hundió en el Congreso, “El caminante”, el “man chévere” de “La puerta de oro de Colombia”, de “Salud a su casa” de Barranquilla, vendrían a ser los EMIT, los Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales, hoy Equipos Territoriales de Salud (ETS), los cuales tenían una población asignada según su área de residencia y se integraban con los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), y estos a su vez, se integraban a las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS).

70/30 propuesta Ramón Abel

En este asunto, no es necesario reformar a fondo todo el sistema de salud, Dice Ramón Abel, sino más bien optar por un abordaje donde coexistan las dos formas de aseguramiento, poblacional y territorial, y lo plantea así:  

(…) uno para los municipios pequeños que agrupan el 30% de la población y que están fuera de los grandes centros urbanos, y otro para el resto del país que es esencialmente urbano. En el primer caso el enfoque de silos territoriales tiene mucho sentido y no debería haber silos poblacionales, mientras que, en el segundo, se debe mejorar la interfase entre el enfoque de silos territoriales y el de silos poblacionales

 “(…) Y para el resto del país (el 70% de la población total, que vive en los centros urbanos) seguiría funcionando el modelo de silos poblacionales, con un mejoramiento de la interfase con las entidades territoriales y de la coordinación entre aseguradores, para abordar los fenómenos de naturaleza territorial y colectiva”.

Encuerar a un santo para vestir otro

Pero Lucho, mira esto tan inquietante, por otro lado, Ramón Abel sostiene que no hay cama para tanta gente, que por mucho que queramos estirar en su modelo 70/30 los finitos recursos para financiar ad libitum el goce efectivo del derecho fundamental autónomo de la salud —todo incluido en las colmenas grandes y pequeñas –, es imposible.

En resumen, afirma, que no se puede desfinanciar las colmenas poblacionales para financiar las colmenas territoriales y viceversa. Que toca, o buscar más recurso o priorizar.

Lucho, La Guajira no sale de sus tremendas dificultades y de la desesperanza, cada día nos mandan los peores ángeles, cada día que debería ser mejor, es peor, el tiempo pasa en redondo, y todo cambia, pero para mal, decía tu ancestro Úrsula Iguarán y tus parientes los Buendía.

Un fuerte abrazo guajiro, pronto nos veremos en esas tierras calientes y marrones rizadas por los alisios del Nordeste.

Que Jepira, el cielo wayúu, te cuide mucho.

Tu amigo,

Stevenson.

mayo 21, 2024

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