Una respuesta que permitió cambiar el curso de la pandemia y avanzar en tecnologías que prometen ser útiles en muchos campos.
Por Doctor Germán Camacho Moreno – Infectólogo pediatra. HOMI – Fundación hospital pediatrico la Misericordia – Hospital Infantil Universitario de San José – Profesor asociado Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia – Presidente Asociación Colombiana de Infectología ACIN.
Aparición del COVID 19:
En las últimas semanas de diciembre de 2019, el mundo evidencio la emergencia de un nuevo patógeno, el cual se manifestó inicialmente como un brote en un mercado en Wuhan, China; rápidamente se presentaron casos en todo el mundo. Los hallazgos clínicos más frecuentes en esos primeros reportes incluían fiebre (83-98 por ciento), tos (76 -82 por ciento), disnea (31 -55 por ciento), SDRA (17-29 por ciento), compromiso cardiaco (12 por ciento) y compromiso renal (7 por ciento), con una tasa de letalidad del 15 por ciento, especialmente en adultos mayores y personas con comorbilidades.
Se identificó un coronavirus altamente patogénico y contagioso, inicialmente llamado 2019nCoV y posteriormente SARS CoV 2, causante del COVID 19. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el 30 de enero de 2020 al COVID 19 como una emergencia de salud pública de preocupación internacional y el 11 de marzo de 2020, como una pandemia.
El primer caso en Colombia se identificó el 6 de marzo de 2020 y ante la emergencia sanitaria se implementaron varias medida para disminuir el índice de contagios, entre ellas la promoción de la higiene de manos, los aislamientos preventivos obligatorios, la promoción de los ambientes ventilados y el uso universal del tapabocas. La sociedad se enfrentó a un reto sin precedentes en la era moderna, que requería esfuerzos coordinados multilaterales y multinacionales para hacer frente a la pandemia.
Historia de las vacunas
Desde el mismo momento en que se logró identificar el virus, se inició el desarrollo de las vacunas contra SARS CoV2. Era urgente contar con ellas para controlar la pandemia. Todas las vacunas cumplieron las fases clínicas de estudio, se desarrollaron cumpliendo todos y cada uno de los pasos de la investigación científica y de la bioética, garantizando la seguridad de los voluntarios participantes en los ensayos clínicos controlados, utilizando el conocimiento previo en el desarrollo de vacunas construido durante más de 200 años, desde que Edward Jenner descubrió la vacuna contra la viruela hasta la actualidad.
Con el desarrollo de nuevas plataformas, entre ellas ARNm, vacunas de DNA y de vector viral, que se estaban investigando desde las epidemias de SARS CoV 1 y MERS, este conocimiento previo permitió la rápida transición de los estudios preclínicos a los estudios de fase 1 y de allí, a los estudios de fase 2 y fase 3. Tan pronto los resultados preliminares mostraban resultados positivos en seguridad y eficacia, se pasó a la siguiente fase, como se ilustra en la gráfica 1. Las agencias regulatorias avanzaron en la autorizaciones de emergencia basada en los análisis interinos de los diferentes estudios.
Durante la fase 1, la vacuna es probada en un pequeño grupo de personas para evaluar la seguridad, determinar la dosis apropiada y determinar la respuesta inmune. Durante la fase 2, se incluyen cientos de personas, ampliando la información acerca de la seguridad, inmunogenicidad y eficacia.
Durante la fase 3, las vacunas son probadas en miles de personas, obteniendo datos de eficacia para los desenlaces primarios y secundarios (prevención de la infección, prevención de las formas moderadas o graves de la enfermedad, prevención de la mortalidad), monitorear los efectos adversos en poblaciones más amplias y más diversas. Si la vacuna demuestra eficacia y seguridad en los estudios de fase 3, las entidades regulatorias aprueban su uso en la población.
Una vez esto sucede, se inicia la fase 4, durante esta fase la seguridad y la efectividad es evaluada en escenarios del mundo real, incluyendo miles de personas, lo que permite determinar la efectividad de las vacunas, la duración de la protección, los efectos sobre la incidencia de la enfermedad, sobre las hospitalizaciones y muertes en varios grupos de edad y con diferentes condiciones de salud y detectar los eventos adversos poco frecuentes.
Así las cosas, el 2 de diciembre de 2020, una vacuna de ARNm desarrollada por BioNTech y Pfizer fue aprobada para uso de emergencia en Estados Unidos; para mayo 10 de 2021 se tenían ocho vacunas aprobadas, seis autorizadas para uso de emergencia, 27 vacunas en fase 3, 37 vacunas en fase 2 y 49 vacunas en fase 1.
El 17 de febrero de 2021 inicia el plan de vacunación en Colombia. En ese momento se dispuso de vacunas de diferentes plataformas: ARNm (Pfizer y Moderna), vector viral (Astra Zeneca y Janssen) y virus inactivado (Sinovac). Se desarrolló un plan de vacunación gradual, progresivo y organizado en cinco etapas, el cual que se enfocó inicialmente en las personas mayores de 80 años y los trabajadores de la salud de primera línea, para posteriormente extenderse a los mayores de 60 años y a los demás trabajadores de salud.
Luego se vacunó a las personas menores de 60 años con comorbilidades y en la medida en que las vacunas estuvieron disponibles, se extendió la vacunación a los demás grupos de poblacionales. En noviembre de 2021, se autorizaron los refuerzos (tercera dosis) para los adultos y se inició la vacunación para niños mayores de tres años con la vacuna inactivada; el 18 de marzo de 2022, el ministerio de Salud autorizó la segunda dosis de refuerzo (cuarta dosis), inicialmente para personas de alto riesgo; el 25 de marzo de 2022, se autorizó la tercera dosis para la población de 12 a 17 años; en octubre de 2023, se inició la vacunación en los niños desde los 6 meses, con vacuna de ARNm, y en diciembre de 2023 se autorizó la tercera dosis de refuerzo (quinta dosis) con vacuna bivalente de ARNm para la población mayor de 60 años, personas mayores de 18 años con comorbilidades y personal de salud que no hubiera recibido la vacuna en los últimos seis meses.
El año 2021 finalizó con un porcentaje del 75 por ciento de la población con al menos una dosis de la vacuna y el 55 por ciento con esquema primario completo (una dosis de Janssen o dos dosis de las otras plataformas). Al 5 de enero de 2024 se ha contabilizado la administración de 90.931.192 dosis, 37.204.128 personas tienen esquema primario completo, para una cobertura del 72 por ciento, 14.944.212 personas han recibido el primer refuerzo y 2.470.271 han recibió el segundo refuerzo.
Múltiples estudios realizados a nivel mundial mostraron una alta efectividad para prevenir el riesgo de hospitalización y muerte por COVID 19, con un perfil de seguridad adecuado. Estudios realizados en Colombia demuestran que las vacunas disminuyeron 82,7 por ciento el riesgo de hospitalización y 86 por ciento el de riesgo morir por COVID 19.
También han mostrado impacto para disminuir síndromes postvirales como el síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado al COVID-19 (SIMS TAC) y el COVID prolongado. Un meta-análisis que analiza 24 estudios revela que las personas que recibieron tres dosis de vacuna tienen hasta un 68,7 por ciento menos de riesgo de sufrir COVID prolongado. La protección se extiende también a los menores.
Como sucede con la mayoría de las vacunas contra virus respiratorios, la efectividad para prevenir la infección disminuye en el tiempo, la efectividad para prevenir las complicaciones y la muerte se mantiene, por acción de las células de memoria, pero tiende a disminuir progresivamente. Varias son las razones que explican este fenómeno, entre ellas la aparición de nuevas variantes.
Evolución de las variantes de SARS CoV 2
Los virus durante su replicación van acumulando mutaciones que van generando cambios en las proteínas virales, especialmente la proteína S, generando nuevas variantes. Desde el inicio de la pandemia se identificaron diferentes variantes, entre ellas alfa, beta, gamma, mu, delta, ómicron y subvariantes de ómicron como B.A 4, B.A 5, XBB 1.5 y JN.1, estas dos últimas son las que predominan en la actualidad (gráfico 2). Estas variantes son más contagiosas que el virus ancestral, pero no se ha demostrado que sean más virulentas que las variantes anteriores.
La aparición de estas variantes afecta la eficacia de las vacunas inicialmente desarrolladas (conocidas como vacunas monovalentes ancestrales) debido a que logran escapar del reconocimiento por los anticuerpos. Además, se ha descrito el fenómeno de “impronta inmune”, el cual consiste en que al usar de forma repetitiva y continua vacunas ancestrales contra las nuevas variantes, se reduce la respuesta inmunológica.
Para contrarrestar los fenómenos de evasión e impronta inmune, se han desarrollado vacunas actualizadas contra las variantes circulantes del virus; en ese aspecto, la plataforma de ARNm ofrece una mayor versatilidad para dicha actualización. Por esta razón se recomienda administrar refuerzos, especialmente a la población de riesgo, con vacunas de ARNm actualizadas a las variantes circulantes.
Situación epidemiológica actual
Una vez superada la pandemia, el virus continúa circulando, asociado a picos de infección especialmente en los meses de diciembre y enero. En la actualidad está circulando la variante JN.1, la cual es más contagiosa. El periodo de contagio inicia dos días antes de los síntomas y se extiende hasta tres a cinco días después. Los síntomas son similares a los descritos para ómicron y para otros virus respiratorios, pero no se ha demostrado que cause una enfermedad más severa.
Entre el 18 y 31 de enero de 2024, se han reportado en Bogotá 830 casos confirmados de COVID-19, con un porcentaje de positividad de las pruebas del 23 por ciento. En Colombia, el SARS-CoV-2 se encuentra dentro de los cinco primeros virus circulantes y afecta especialmente a los mayores de 60 años, a personas con comorbilidades y a los niños, ubicándose entre las cinco principales causas de mortalidad por infección respiratoria aguda en menores de cinco años, además los niños menores de tres años representan el 30 por ciento de hospitalizaciones por el COVID 19.
Perspectivas de la enfermedad y las vacunas contra COVID 19
La tendencia epidemiológica permite estimar que el virus continuará circulando, aparecerán nuevas variantes que infectarán a la población, generando cuadros graves especialmente en grupos de riesgo; así mismo, aumentarán las personas con COVID prolongado, una alteración del sistema inmunológico que afecta el 30 porciento de los niños y adultos que han tenido COVID 19, incluso cuadro leves. El riesgo de esta entidad se incrementa con las reinfecciones, por lo que la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta condición debe ser prioritario.
En cuanto a la vacunación, las vacunas de ARNm, por su versatilidad y capacidad de adaptación a las nuevas variantes, continuarán administrándose cada seis meses a un año, especialmente a poblaciones de riesgo (mayores de 60 años, embarazadas y pacientes con comorbilidades); se debe avanzar también en la vacunación pediátrica a partir de los seis meses.
La plataforma de vacunación basada en ARNm ha sido considerada uno de los mayores avances de la ciencia, con base a ella se están desarrollando vacunas contra otros agentes como influenza, citomegalovirus, virus sincitial respiratorio.
Este desarrollo traspasa la frontera de las enfermedades infecciosas y en la actualidad se están realizando estudios para el tratamiento de enfermedades genéticas y del cáncer. Por esto, en 2023, se otorgó el Premio Nobel de Medicina a la doctora Katalin Karikó y al doctor Drew Weissman por sus descubrimientos acerca de los nucleósidos, que permitieron el desarrollo de las vacunas de ARNm contra COVID-19.
La pandemia de SARS CoV 2/COVID 19 afectó la vida de todos los habitantes de la tierra. La ciencia que permitió el desarrollo de las vacunas fue fundamental para superar uno de los más grandes retos a los que se ha enfrentado la humanidad y permitirá prepararnos mejor para enfrentar futuras pandemias.
Fuente: Órgano de información del Colegio Médico Colombiano. Epicrisis. Ed. Nº 31 (Marzo – Mayo 2024). ISSN: 2539-505X (En línea).
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