La Dra. Agudelo, analizó para el Colegio Médico Colombiano los puntos que el gobierno piensa incluir en la reforma a la salud e insistió en que debe tener como eje central la Ley Estatutaria de la Salud.
Dra. Luz María Agudelo Suárez, MD., especialista en epidemiología y en Investigación Social de la Universidad de Antioquia y docente de postgrados en salud pública de la Universidad CES.
CMC: ¿Cuáles son los principales problemas que el nuevo gobierno debe empezar por arreglar?
LMAS: Lo primero es mencionar que la reforma a la salud que será presentada el próximo año debe darse como resultado de un diálogo social importante, que vincule a los distintos actores, bajo la rectoría del ministerio de Salud, para hacer los cambios que realmente mejoren la atención en salud y coloquen al usuario como eje del sistema de salud. Mientras tanto, es urgente resolver la crisis de las EPS, ya que a la fecha -según datos de la Superintendencia Nacional de Salud (INS), solo cinco de las 30 que están actualmente operando en el país cumplen con los criterios técnicos y financieros para seguir en funcionamiento.
La liquidación permanente de EPS ha dejado deudas billonarias que con la Red Prestadora de Servicios que han terminado por afectar la prestación del servicio. Otro de los aspectos que no dan espera es tener presupuestado cuánto cuesta fortalecer la Red Pública de Prestadores para implementar el modelo de atención propuesto de redes integrales e integradas, dado que en más del 60 por ciento de los municipios del país el hospital público es el único prestador. Esto implica, a su vez, tener el cálculo del número, las características del personal que se requiere en cada uno de los territorios y lo que cuesta contratarlos.
La pandemia nos demostró que los trabajadores de la salud son irremplazables. Gracias a su labor y su vocación de servicio el país pudo sortear la emergencia sanitaria desatada por el Covid-19. Por tal razón, el gobierno debe priorizar la formalización laboral del talento humano en salud para que después de tantos años de precarización laboral al fin tengan condiciones laborales justas y trabajos dignos.
CMC: ¿cuáles son las recomendaciones para dignificar el trabajo del personal sanitario?
LMAS: Es clave terminar con la tercerización laboral, las OPS y los contratos a tres o menos meses. El Estatuto paras los Trabajadores de la Salud debe hacer obligatoria la vinculación mediante formalización laboral en cargos de planta del talento humano misional de la Red Prestadora de Servicios iniciando por la Red pública.
Pero además hay que garantizar que los trabajadores de la salud desempeñen sus funciones en condiciones de seguridad ocupacional y salud para el trabajo. Para ello hay que empezar a mejorar la infraestructura física y tecnológica de la Red, en especial la conformada por hospitales públicos. Del mismo modo, es importante que haya capacitación continua que garantice actualización permanente del recurso humano en salud.
En síntesis, hay que crear una política del talento humano en salud, coordinada con los ministerios de trabajo y educación, para el mejoramiento de las condiciones laborales y la formación del talento humano de acuerdo con las necesidades y problemas de salud de la población, donde exista un régimen de estímulos, tanto para la formación como para la retención en lugares más apartados de la geografía nacional.
CMC: Después de tantos intentos de reformas ¿cuáles cambios reales se pueden esperar?
LMAS: Hay una apuesta por modificar el modelo de salud hacia un modelo preventivo y predictivo, basado en la estrategia de Atención Primaria en Salud renovada, con vinculación activa de equipos interdisciplinarios de salud, en especial en territorios de difícil acceso para mejorar la accesibilidad del sistema.
El modelo planea la conformación de las redes integrales e integradas de servicios de salud en todo el país. Estas redes se encargarán de organizar el acceso a la atención integral de las poblaciones rurales y urbanas, cerca del lugar donde viven para reforzar la perspectiva preventiva de la salud y mejorar el acceso y la cobertura en las regiones donde todavía el servicio es muy precario.
La reforma estructural que se apruebe va a requerir de un período de transición para hacer los ajustes que se requieran. En esa fase hay que aprovechar la experiencia de estos últimos 30 años para fortalecer las instituciones y los servicios que están funcionando bien.
CMC: ¿Es necesario cambiar el modelo para acabar con los incentivos perversos al interior del sistema que lo han desangrado o bastaría con hacerajustes?
LMAS: Después de tantos años de implementado el modelo de salud actual, aún no existe consenso en este aspecto: para algunos poner en marcha la Ley Estatutaria de Salud de 2015 requiere un proyecto de ley ordinaria que transforme el sistema en cuanto a los roles y competencias de los actores, órganos de gobernanza y control, participación ciudadana y financiamiento, entre otros. Hacer un reforma estructural profunda es la propuesta del actual gobierno, cuyo proyecto de ley se plantea para 2023, previo dialogo nacional entre los actores.
De acuerdo con este análisis, el actual sistema tiene un alto componente mercantilista que ha deteriorado la confianza entre los actores, privilegiado la competencia y no la cooperación; se argumenta que el sistema es inequitativo y que la atención y el acceso a la salud se ven afectados por la capacidad de pago, por tanto, debe, mediante ley ordinaria, transformarse el sistema para que realmente salvaguarde y proteja el derecho a la salud.
Para otros analistas lo único que se necesita es una firme voluntad política para desarrollar lo que ya está planteado en la legislación vigente y continuar la reglamentación de la ley estatutaria, que siete años después de aprobada no ha sido desarrollada completamente.
En cualquiera de los casos, es necesario llegar a consensos entre los actores para llevar adelante una transformación del sistema que potencie los logros obtenidos, pero que garantice equidad en salud, cobertura y acceso con calidad a los servicios.
Aquí cobra particular relevancia la actuación transectorial para afectar los determinantes de la salud y la territorialización en salud teniendo en cuenta la gran diversidad socioeconómica, geográfica, demográfica y epidemiológica del país.
CMC: ¿Cómo sanear las finanzas del sistema?
LMAS: El primer paso debería ser sanear la contabilidad del sector. Tener las cuentas claras de quién le debe a quién, y cuánto, para llegar acuerdos entre pagadores y acreedores. En otras palabras, culminar la ley de punto final.
De forma simultánea, se hace necesario realizar un plan de financiamiento a corto, mediano y largo plazo que contemple las variables de la macroeconomía y microeconomía que inciden en el sector. Aunque en las últimas tres décadas han aumentado los recursos destinados a la salud, es necesario mantener este incremento a niveles que organismos como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), consideran necesarios para los países de ingreso medio como Colombia. Esto significa que en la próxima década el país destine por lo menos un ocho por ciento del PIB a la salud.
De otro lado, hay que contemplar nuevas fuentes de financiación como ya lo viene planteando el nuevo gobierno, mediante impuestos a las bebidas azucaradas, la reglamentación de ley de comidas procesadas e impuestos verdes.
También es de mandato obligatorio armar una estrategia mucho más efectiva en la lucha contra la corrupción. Para tal fin hay que desarrollar y perfeccionar los sistemas de información, interoperables, transparentes, unificados y en tiempo real de tal manera que exista la posibilidad de llevar a cabo veeduría y el control ciudadano sobre los recursos del sector.
Del otro lado, se debe continuar con el fortalecimiento de los organismos de inspección, vigilancia y control, descentralizando sus funciones y competencias y adoptar nuevos mecanismos sancionatorios.
Algo que casi no se tiene en cuenta cuando se habla de corrupción, pero que va ligado a lo anterior es hacer que el sistema sea cada vez más eficiente. Eso supone disminuir el gasto administrativo y evitar reprocesos en la atención.
La reorganización del sistema a través de la creación de territorios o distritos en salud, otro ejemplo, permitiría una administración más eficiente, compras unificadas, economía de escala, disminuir los sujetos de control, haciendo más fácil el seguimiento, la transferencia del conocimiento y de capacidades de gestión e infraestructura de salud, conformados por departamentos y municipios con asimetrías en su desarrollo.
CMC: ¿Acabar con la intermediación financiera y el aseguramiento es la manera de mejorar la atención?
LMAS: En mi opinión es un asunto mucho más complejo: en primer término, el crecimiento de la red prestadora se ha hecho a expensas de la red privada, casi el 90 por ciento de los prestadores está concentrada en las grandes ciudades y en el área andina. Del otro lado, la red pública se ha ido reduciendo y está muy debilitada, pero es la única que hace presencia en más del 60 por ciento de los municipios del país; es decir que donde los privados no quieren estar, ahí hay un hospital público.
En consecuencia, si el gobierno mantiene la propuesta de hacer que los servicios de salud lleguen a las zonas marginales, a esa Colombia profunda que tiene muchas carencias, debe reorganizar las redes integradas e integrales de servicios de salud, para corregir estas asimetrías y garantizar que todos los habitantes del territorio nacional tengan acceso real a las acciones de promoción prevención, a atención de rehabilitación, a las medidas que disminuyan el sufrimiento y a muerte digna, acciones tanto individuales como colectivas, con calidad, pertinencia y oportunidad, tal y como lo consagra el derecho fundamental a la salud consagrado en la ley estatutaria de salud.
Para ello se precisa una reestructuración que cree las condiciones y el escenario adecuado para administrar la red de acuerdo con el territorio donde se encuentre y, de esta forma, optimizar la capacidad instalada, tanto si se trata de una institución pública como privada. Hasta ahora esa función y otras como como el aseguramiento, la gestión del riesgo primario, el riesgo técnico y el financiero han estado a cargo de las EPS.
Si bien muchas no han cumplido a cabalidad con estas funciones, otras han acumulado valiosas experiencias que el recién posicionado gobierno debe aprovechar. Y más allá del calificativo de buenas o malas, es conveniente revisar el tema del aseguramiento en cabeza de las EPS con el fin de corregir fallas estructurales.
Lo importante es generar un periodo de transformación sereno, donde hay que ir a paso lento para encontrar una solución que beneficie a la población. En todo caso y ante cualquier reforma, el norte deben ser las garantías consignadas en la estatutaria para que el derecho a la salud ampare a todos los habitantes del territorio nacional por igual.
Fuente: Órgano de información del Colegio Médico Colombiano. Epicrisis. Ed. Nº 25 (Septiembre-Noviembre 2022).
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