En general Latinoamérica ha sido duramente golpeada por la pandemia pero es claro que en estos primeros lugares del ranking hay países con sistemas de salud muy diferentes entre sí.
Por Ramón Abel Castaño – Máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard. PhD en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres
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“El resultado de la pandemia es la prueba del fracaso de nuestro sistema de salud, por eso hay que reformar el sistema a fondo.” Esta frase se oye y se lee con frecuencia desde diversos frentes ante la crisis causada por el Covid-19, y cualquier lector desprevenido se convencería fácilmente de la aparente contundencia de este argumento.
Sin embargo, un análisis más detallado de la frase muestra que la relación causa-efecto entre sistema de salud y éxito o fracaso frente a la pandemia no es tan obvia.
Todos los sistemas de salud fueron sorprendidos por la pandemia, a excepción de los que tenían la experiencia previa del SARS y la influenza, que les había obligado a mejorar su capacidad de respuesta, como los países del este y sudeste de Asia.
Pero tanto en países de alto ingreso, con sistemas de salud fuertes, como en países de ingreso medio y bajo, con sistemas de salud débiles, los resultados son diversos.
Una forma de poner a prueba la aparente contundencia de la frase inicial de este artículo, es comparando los indicadores de la pandemia por país. Los indicadores de casos por 100.000 habitantes y muertes por casos (case-fatality ratio) son problemáticos porque dependen críticamente del número de pruebas que se realicen en un país dado. Por esta razón es preferible comparar el indicador de muertes por 100.000 habitantes. Aunque este indicador aún puede presentar inconsistencias que se van corrigiendo con el tiempo, se va consolidando como un indicador útil para hacer comparaciones.
Este análisis preliminar es meramente descriptivo. La respuesta definitiva a la pregunta de si existe una relación entre sistema de salud y mortalidad por Covid-19 requeriría un análisis cuantitativo más robusto y con la ventaja de la visión retrospectiva después de que finalice la pandemia.
Entre tanto, para efectos de este análisis preliminar se pueden tomar las estadísticas de mortalidad del Johns Hopkins Coronavirus Resource Center (https://coronavirus.jhu.edu/data/mortality) a septiembre 3 de 2020.
Con base en el dato de mortalidad por 100.000 habitantes que muestra esta base de datos, se llevó a cabo el siguiente ejercicio: se ordenaron los países de mayor a menor y se asignó un número consecutivo a cada país, donde 1 es el de mayor mortalidad y 161 el de menor mortalidad. Para iniciar el análisis, cabe anotar que Colombia está en el puesto 16 de este ranking.
Una variable que es clave para entender las diferencias entre sistemas de salud, es si la función de financiamiento, y dentro de esta la compra de servicios, se basa en poblaciones o en territorios.
El enfoque de poblaciones es el que conocemos en Colombia como aseguramiento, en el que cada EPS tiene una población separada y que no necesariamente se identifica con un territorio geográfico; es decir, en una misma área geográfica puede haber afiliados a diferentes EPS.
El enfoque de territorios, por su parte, se basa en áreas geográficas, dentro de las cuales todos los residentes tienen un mismo pagador, bien sea la entidad territorial (provincia, estado, municipio) o una entidad asignada por territorios (por ejemplo, los Clinical Commissioning Groups del Reino Unido), o el nivel nacional (como por ejemplo, la Caja Costarricense de Seguridad Social).
Estos dos enfoques tienen ventajas y desventajas, pero frente a un reto como la pandemia del Covid-19 el enfoque de territorios tiene como ventaja que facilita los cercos epidemiológicos, el rastreo de contactos, las medidas restrictivas a nivel comunitario y las intervenciones sobre determinantes sociales de la salud.
Por su parte, el enfoque de poblaciones es más efectivo para la gestión de las intervenciones individuales, tales como el tratamiento de las enfermedades crónicas o necesidades de atención en salud episódica, pero es más débil para enfrentar retos a nivel de un territorio geográfico porque un asegurador dado no tiene el control sobre las externalidades que ocurren en dicho territorio.
Si se analizan los resultados de la pandemia desde la perspectiva de poblaciones vs territorios, se encuentra una heterogeneidad mucho más compleja. Por ejemplo, algunos sistemas de salud públicos en países de alto ingreso fueron duramente golpeados, como fue el caso de Reino Unido (puesto 5 en el ranking) España (puesto 6), Italia (9), y Suecia (10).
Aunque este último ha sido objeto de debate por su política de no adoptar cuarentenas, estos sistemas de salud tienen en común que están organizados sobre una base más territorial que de poblaciones.
Pero otros sistemas más basados en poblaciones que en territorios, como Bélgica (3), Estados Unidos (11), Francia (15) y Holanda (19), también fueron duramente golpeados.
Entre los países de ingresos medios y bajos encontramos los sistemas de salud segmentados de Latinoamérica, como Perú (2), México (12), Panamá (13), Bolivia (14) y Ecuador (17), con un seguro social fuerte y monopólico para el sector del empleo formal y una red pública débil para el sector informal.
Pero también encontramos sistemas basados en aseguramiento, como Colombia (16), Argentina (28) y República Dominicana (37). Y sistemas públicos de amplia cobertura basada en territorios como Chile (7), a través del Fonasa, y Brasil (8), a través del Sistema Unico de Salud.
En general Latinoamérica ha sido duramente golpeada por la pandemia pero es claro que en estos primeros lugares del ranking hay países con sistemas de salud muy diferentes entre sí.
Entre los que fueron menos golpeados, también se encuentran sistemas muy disímiles. Por ejemplo, entre los países de ingreso alto se encuentra Nueva Zelandia (143), Australia (93), Noruega (74), Israel (47), Alemania (46) o Dinamarca (48) con diferencias sustanciales entre sus sistemas de salud, siendo Alemania e Israel mayoritariamente basados en poblaciones y Noruega y Dinamarca basados en territorios.
Entre los países de ingreso medio y bajo en Latinoamérica sorprenden los casos de Uruguay (116), Haiti (104), Paraguay (72) y Costa Rica (52). Estos países cuentan con sistemas de salud que difícilmente se pueden considerar similares. Por su parte, países con gobiernos autoritarios como Cuba (124), Venezuela (114) y Nicaragua (100), generan dudas sobre la transparencia de sus datos, pero posiblemente Cuba haya tenido un éxito real, dada su bien conocida historia de éxitos en materia de salud pública.
Ciertamente los mejor librados hasta ahora han sido los países del este y sudeste de Asia. Entre estos también hay diferencias entre sus sistemas de salud, unos más basados en aseguramiento, como Singapur (140), Japón (118), o China (149), y otros más basados en poblaciones, como Korea del Sur (135), Vietnam (162) o Tailandia (157). Estos dos últimos, aunque tienen sistemas de cobertura universal públicos, aún reflejan el legado de los dos segmentos típicos: uno menor para empleados del sector formal bajo uno o pocos esquemas, y otro mayoritario para el sector informal.
Lo que sí tienen en común los países del Asia es su capacidad de responder a los retos de la pandemia. Por una parte, su experiencia previa con el SARS y la influenza los obligó a mejorar su capacidad de respuesta frente a brotes epidémicos de enfermedades infecciosas. Por otra parte, la adopción rápida y estricta de políticas de cierre de la economía, aislamiento y rastreo de casos y contactos, les permitió contener el avance de la pandemia. Y finalmente la disciplina de estas sociedades y su aceptación del autoritarismo y la vigilancia del Estado, permiten que estas políticas se adopten a niveles que serían inaceptables en las sociedades occidentales, donde prevalece más la autonomía individual y la desconfianza en el Estado.
Sorprendentemente, los países del Africa Subsahariana resultan bien librados aunque por razones diferentes, quizá la menor proporción de mayores de 60 años, el menor flujo de personas desde el exterior, u otras razones no bien comprendidas. Lo cierto es que sus sistemas de salud son sumamente débiles y no es razonable pensar que la baja mortalidad se deba a una buena respuesta del sistema de salud.
Haití (104) y República Dominicana (37) plantean una duda muy particular: siendo vecinos en una isla, y en presencia de un flujo migratorio de haitianos regresando a su país cuando la pandemia apenas se asomaba en Haití pero avanzaba rápidamente en su vecino, llama la atención que cuatro o cinco meses después haya una diferencia tan grande en el indicador de mortalidad: 1,85 por 100.000 en Haití frente a 16,61 en República Dominicana.
Sus sistemas de salud no pueden ser más diferentes: un sistema basado en poblaciones en el segundo, y un sistema extremadamente débil en el primero, más similar a los sistemas de los países del Africa Subsahariana.
Quizá este hallazgo de Haití y de los países del Africa Subsahariana puede llevar a la pregunta de si la pobreza se correlaciona con la mortalidad por Covid-19. El gráfico muestra una correlación del ranking de mortalidad con el ranking de ingreso per-cápita medido en paridades de poder adquisitivo.
En el eje X el país de mayor ingreso está en el puesto 1 y hacia la derecha están el resto de países, ordenados hacia el de menor ingreso. En el eje Y el país de mayor mortalidad está en el puesto 1 y hacia arriba están el resto de países, ordenados hacia el de menor mortalidad.
Este gráfico muestra un patrón de correlación así: a mayor ingreso, mayor mortalidad y a menor ingreso menor mortalidad, con un índice de correlación de 0,5. Es claro que este es solo un hallazgo de correlación, y no debe inferirse de allí que la pobreza protege contra el Covid-19.
Posiblemente la relación entre estas dos variables esté mediada por otras causalidades, pero parece ser que el tipo de sistema de salud no fuera una de esas variables. Habrá que esperar que pase la tormenta y se hagan los análisis más detallados.
En conclusión, no parece ser tan cierto que los resultados de la pandemia sean una razón para reformar a fondo el sistema de salud en Colombia.
Sin duda nuestro sistema siempre ha mostrado una dificultad estructural para alinear el enfoque de poblaciones con el enfoque de territorios, y un desafío de salud pública como la pandemia por Covid-19 visibiliza esta dificultad estructural como nunca antes. Esperemos que el actual proyecto de ley 010, que no es una reforma a fondo del sistema, logre por fin superar esta gran debilidad de nuestro sistema.
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