Una de las más complejas aventuras humanas para controlar las incertidumbres de la vida humana, es crear ‘sistemas de salud’.
Por Gianna María Henríquez-Mendoza, médica de la Universidad Libre de Barranquilla, especialista en administración de servicios de salud, auditoría en salud, epidemiología y salud ocupacional, magister en salud pública de la Universidad de los Andes y estudios sociales de la ciencia de la Universidad Nacional de Colombia y candidata a doctora en ciencias humanas y sociales de la Universidad Nacional de Colombia.
Estos sistemas deben garantizar el encuentro entre las personas que cuidan o resuelven los problemas de la salud con aquellas que perciben estos problemas, pero también deben prevenir los daños en la salud futura de quienes todavía no perciben problemas de salud.
Es decir, un ‘sistema de salud’ quizás tenga un vocación algo maternalista sobre la vida humana para que una sociedad aprecie su trabajo.
Se ha denominado en nuestro sistema vigente durante las últimas tres décadas, a esas instituciones que emergieron en este sistema como las ‘intermediarias’ innecesarias, uno de los señalamientos más persistentes ha sido la de no aportar nada a la atención en salud, sino más bien tener una vocación extractivista de los recursos del sistema, incluso para su utilización para fines no loables.
La primera gran EPS en que estuve afiliada cayó un día como un castillo de naipes y la segunda, propia de Santander, también. Pero el sistema de salud siguió adelante, su forma flexible de adaptarse rápidamente es algo interesante, su formación modular en donde no existen estructuras monolíticas permite el movimiento de usuarios, cortes de cuentas en pacientes hospitalizados, reorganización de redes, con caos en la transición, pero que como una ameba engulle rápidamente los residuos y se expande nuevamente.
Las discusiones sobre la reforma que requiere el sistema de salud se han enfocado en la dimensión prestacional del derecho a la salud que se garantiza mediante el sistema de salud, sobre si lo que denominan ‘intermediarios’ son necesarios en el sistema para garantizar un desempeño óptimo o son el centro de trama de corrupción insuperables y la necesidad de un nuevo modelo a partir de nociones de territorialización. De otro lado está la defensa de la alta eficiencia que las posturas neoliberales relacionan con el gobierno privado.
No obstante, un aporte para mejorar la simetría de esta controversia es revisar el aporte que el sistema de salud tiene sobre esa variable dependiente que denominados ‘salud humana’. El modelo de salud precursor de las nociones teóricas de los determinantes sociales de la salud, el modelo canadiense permitió estimar la contribución potencial de la reducción de la mortalidad de cuatro factores determinantes: biología humana, entorno, estilo de vida y el sistema de salud.
Para un país de alto desarrollo humano el aporte del sistema de salud era marginal, su aporte a la reducción de la mortalidad era del 11%. Mientras el estilo de vida aportaba el 43%, el entorno el 19%, y la biología humana el 27%. Con el avance de la epidemia de sobrepeso y obesidad, consumo de alcohol y tabaco, inactividad física y sedentarismo y consumo de productos ultraprocesados y bebidas azucaradas, en buena parte del mundo, lo predecible es que estos porcentajes incluso hayan profundizado la marginalidad del aporte del sistema de salud a la reducción de la mortalidad.
Una primera reflexión al conocer el texto de la reforma a la salud para el primer debate es lo marginal que se dedica a las acciones de salid pública que determinan el mayor impacto en la reducción de la mortalidad en países con medianos-altos ingresos económicos como el nuestro y la desproporcionada responsabilidad para mover estos indicadores que se asigna a la atención primaria en salud mediante las redes integrales e integradas territoriales de salud que giran en torno a la atención de la enfermedad.
Es decir, sigue siendo un sistema de ‘salud’ que en realidad privilegia el cuidado y la atención de la enfermedad.
Las dos dimensiones del derecho a la salud son la prestacional y la promocional, el sistema actual y su reforma en curso siguen asimétricamente enfocados en la dimensión prestacional, la dimensión promocional que según la estimación del modelo canadiense tiene el potencial de reducir el 89% de la mortalidad sigue siendo marginal, para felicidad absoluta de los determinantes comerciales de la salud.
La única mención a estos en la reforma es en el artículo 11º como nuevas fuentes de financiación del sistema con el 100% del recaudo de los impuestos a las bebidas ultraprocesadas azucaradas (IBUA) y los impuestos a los productos comestibles ultraprocesados industrialmente y/o con alto contenido de azúcares añadidos (ICUI)
Es necesario que la reforma fortalezca la dimensión promocional, el artículo 5º del texto actual menciona las ‘acciones de salud pública’ que están a cargo de la nación y direcciones territoriales de salud, que son financiadas principalmente con el Sistema General de Participaciones -SGP y otros recursos, pero no tienen un mayor desarrollo en cuanto a modelos de seguimiento específicos al uso de estos recursos en la ADRES como si lo tienen los recursos para la atención de la enfermedad, en el numeral 7º del artículo 8º sobre sus funciones.
Así como también es perentorio que la nueva ley defina el instrumento de política que actualmente es el Plan Decenal de Salud Pública. De igual manera, es el momento preciso para incluir el Plan Decenal para el Control del Cáncer, puesto que existe la evidencia suficiente de que subsumir al cáncer dentro de las enfermedades no transmisibles compitiendo por un presupuesto general que de por sí es insuficiente para responder a la exigente carga creciente de este grupo de enfermedades, comprueba un necesario abordaje específico para cáncer prioritariamente local dentro de los países para privilegiar sus particulares necesidades ce control de la enfermedad.
La evidencia permite afirmar que al menos el 40% de todos los casos de cáncer podrían prevenirse con medidas eficaces de prevención primaria y ante la carga creciente de la enfermedad la justificación es ineludible.
Una segunda reflexión es sobre la denominación de las actuales entidades aseguradoras como ‘intermediarias’. En lenguaje de estudios sociales de ciencia, los ‘intermediarios’ no hubiesen sido capaces de traducir la ‘atención en salud’ que han transportado todo este tiempo, de redefinirla en nuevos modelos de gestión, de redesplegarla cuando se caen los castillos de naipes y también de traicionarla cuando se cometen actos corruptos con los recursos, por lo tanto son realmente <mediadoras> insertadas en nuestro sistema de salud.
Ahora bien, esas <mediadoras> de la ‘atención en salud’ han sido moldeados por capas sucesivas de la experiencia humana que ha entrado en contacto a través de millones de contactos cotidianos y esas capas de experiencia humana han sido moldeadas también por el crecimiento de formas, modalidades, estilos y alcances de esa ‘atención en salud’ traducida y redefinida por esos <mediadores>. Por ejemplo, se representan con frecuencia en estos debates estas <mediadoras> como aparatos burocráticos, centralistas y ajenos a las realidades territoriales.
Pero estas <mediadoras> también existen en los territorios más dispersos y con mayor cantidad de desafíos y con mayor cantidad de desafíos en salud pública en formas de las Entidades Promotoras de Salud -Indígenas, las EPSI. Las <mediadoras> EPSI conviven con las poblaciones indígenas en sus territorios en La Guajira, el Pacífico y la Orinoco-Amazonía.
Pero no son visibles en la controversia, que se ejemplifica con las colmenas, a pesar de que fueron creadas precisamente para conectar con modalidades de atención en salud que respondan a esas necesidades particulares y por eso mismo reciben una mayor UPC.
Podríamos afirmar que existen capas de experiencia humana heterogéneas en un fluir permanente a través del sistema de salud que según la disponibilidad de la que han gozado para ejercer su derecho a la atención han aprendido a ‘moverse’ en el sistema, o se han quedado al margen de acuerdo con la evolución de las <mediadoras> citadinas o en aquellas regiones dispersas que concentran población indígena.
Lo que es ineludible es que no hay residente en el país indiferente a lo que pueda suceder con este ‘sistema de salud’ que ha estado acompañando millones de momentos con sus <mediadoras> de la atención en salud que son las responsables delegadas por el Estado de ofrecer lo necesario para aquellos personas que de pronto un día sienten que algo no anda bien con sus cuerpos.
Pero esta delegación no ha sido modulada por el ente rector y lo cierto es que las EPS han adoptado una posición predominante en el mercado. Este es un punto que la reforma maneja sabiamente, con el riesgo de mantener en el mercado. Este es un punto que la reforma maneja sabiamente, con el riesgo de mantener el control del gasto médico mediante el modelo de seguimiento y evaluación, que exige que la ADRES se convierta en un ‘súper’ ADRES en un término máximo de un año.
Entonces pensando con más simetría, la dimensión promocional, la que garantiza la prevención primaria, para que la salud no es solo un objetivo, sino la fuente de riqueza de la vida cotidiana que evita que el daño llegue, se consolide y avance hasta la muerte, no ha sido competencia con recursos financieros manejados por las <mediadoras> citadinas o indígenas, sino que han sido hasta este momento, las direcciones territoriales de salud mediante los recursos del SGP quienes garantizan el derecho a la salud en esa dimensión promocional de la salud.
Otra arista que ha quedado algo invisible en estas discusiones es la enfermedad de origen ocupacional, excepto algunas EPS, muchas ‘marcas de salud’ cuentan con un par de Administradora de Riesgos Laborales, la joya de la corona. La reforma puede mejorar la articulación con este sistema y formular innovaciones en arreglos institucionales para aumentar la cobertura de los riesgos y contingencias ocupacionales.
Especialmente las ocupaciones en actividades económicas de alto riesgo por exposición a carcinógenos ocupacionales como el asbesto es una prioridad ineludible, para alcanzar la protección pública, única, universal, eficiente y solidaria del derecho fundamental a la salud de toda la población.
Entonces, ¿de quién ha sido la responsabilidad de la falta de un modelo predictivo y preventivo para la salud de los colombianos? ¿De las <mediadoras> de la atención en salud a las personas con problemas de salud o de los actores territoriales que gobiernan la promoción de la salud en sus jurisdicciones territoriales según todas las leyes que han regido el sistema de salud y que reciben los recursos directamente del Sistema General de Participaciones – SGP con esa destinación específica?
Falta algo de simetría en las discusiones sobre colmenas y sobre corrupción en el sistema de salud colombiano. Y bueno, ¿Quién ejerce la rectoría y garantiza la gobernanza del sistema? el Ministerio de Salud y Protección Social, pero en justicia, de rector solo tiene el nombre y su imponente edificio negro, porque el ejercicio autónomo y descentralizado de la salud que empezó con la ley 10 de 1990 y que se consolidó con la Constitución de 1991, dejó al Ministerio con su cascarón, pero sin dientes.
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