Algunos aportes a propósito de una sentencia de la Corte Constitucional en Colombia.
Por Boris Julián Pinto Bustamante – Doctor en Bioética, profesor e investigador del departamento de bioética de la Universidad El Bosque y de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario
Introducción
Recientemente se promulgó en Colombia la Sentencia de la Corte Constitucional T-237 de 2023, la cual responde a una acción de tutela interpuesta por un grupo de personas en el año 2021, en relación con las “Recomendaciones Generales para la Toma de Decisiones Éticas en los Servicios de Salud durante la Pandemia Covid-19”.
Según la acción de tutela, El Ministerio emitió unas recomendaciones generales relacionadas con los criterios de acceso a las unidades de cuidados intensivos (UCI) (lo que algunos han denominado “triaje ético”), en lugar de unos lineamientos claros y vinculantes para todas las instituciones de salud del país, sin un adecuado proceso participativo y trasparente, lo cual se habría traducido en un conjunto de criterios fragmentados entre autoridades locales, instituciones y profesionales, los cuales, al incluir criterios como la edad de los pacientes, las comorbilidades, la gravedad del cuadro y la supervivencia habrían inducido criterios de discriminación, particularmente contra las personas de edad avanzada o con discapacidad.
En este sentido, celebro que se enfatice desde la citada Sentencia la necesidad de superar distintos procesos de discriminación basados en la edad y la discapacidad, y se convoque a una deliberación pública sobre nuevos lineamientos, en el contexto de lo cual ofrezco algunas observaciones a estos argumentos.
1. El triaje siempre debe ser ético.
La primera observación tiene relación con el concepto “Triaje ético”, que hizo carrera particularmente durante el segundo pico de la pandemia en el país. La palabra triaje, en tanto acción y efecto del verbo triar (escoger, separar, entresacar), hace referencia a un sistema de selección y clasificación de pacientes según la gravedad de su condición médica y la disponibilidad de recursos para atender sus necesidades. Este sistema se utiliza en servicios de urgencias y, en general, en cualquier contexto en el que existe una sobredemanda de recursos, como pueden ser las UCI (aún en contextos habituales), las catástrofes y las emergencias de salud pública.
Este sistema siempre debe responder a criterios que permitan distribuir los recursos limitados conforme a valores como la igualdad de derechos y oportunidades, la justicia distributiva y la transparencia. Si en un servicio de urgencias saturado de pacientes se presentan 50 personas que presentan condiciones leves (estados gripales, traumas menores, síntomas de “guayabo”, etc.), y al tiempo llega una ambulancia con un paciente que presenta un infarto (un ataque al corazón), este paciente pasa primero que todos los que llegaron antes, posiblemente requerirá dispositivos, medicamentos y cuidados especializados, mientras muchos de los otros consultantes requerirán consulta ambulatoria.
Esto se hace todos los días en cualquier servicio de urgencias del mundo. En un ejercicio como el descrito las decisiones se toman sobre la base de algunos valores éticos, como la equidad y la consideración sobre los beneficios esperados.
Por esta razón el término “triaje ético” es una redundancia. Algunos autores denominan “triaje “pandémico” al proceso de selección en condiciones extraordinarias como la pandemia, en comparación con el triaje convencional, si bien sus principios son, en esencia, los mismos.
2. Igualdad, equidad, utilidad y transparencia.
Algunos de los principios que determinan la distribución justa de recursos son:
- La igualdad de derechos y oportunidades
- La equidad (la distribución de recursos de acuerdo con las necesidades)
- La utilidad (el beneficio que se extrae de la distribución, tanto para quien recibe el recurso, como para la mayor parte de los actores interesados en el proceso) y
- La transparencia (la formulación de criterios razonables, consensuados y conocidos por todos los involucrados).
Sobre la base de estos principios, y en continuo diálogo con los especialistas en cuidado crítico, así como desde la experiencia en emergencias de salud pública previas, aportamos a la discusión durante el año 2020, por medio de columnas, artículos académicos5 y apoyo a las recomendaciones, tanto de la Academia Nacional de Medicina6, como del Ministerio de Salud.
En el contexto de la asignación de recursos, como los servicios de soporte técnico en UCI, es importante tener en cuenta que no todos los pacientes en estado crítico necesariamente requerirán estos recursos. Durante la pandemia, evaluamos un sistema basado en inteligencia artificial que otorgaba puntuaciones a los pacientes en función de la gravedad de su situación.
En este sistema, el paciente con la puntuación más alta tenía prioridad para ingresar a la UCI. No obstante, en este enfoque la distribución basada únicamente en la necesidad (ingresa el paciente más grave) no estaba debidamente ajustada en términos de utilidad, ya que un paciente podría estar tan gravemente enfermo que las posibilidades de recuperación fueran mínimas o inexistentes.
En la práctica del cuidado crítico siempre han existido criterios para definir el ingreso a los pacientes a las UCI. Aquellos que no requieren monitoreo continuo ni soporte artificial para el funcionamiento de sus órganos, así como aquellos pacientes con enfermedad avanzada en el final de la vida y sin respuesta a tratamientos médicos pueden ser atendidos por equipos de cuidados paliativos en otros servicios intra o extrahospitalarios.
En este grupo se incluyen pacientes con deterioro neurológico severo sin expectativas de recuperación cognitiva y funcional. Por supuesto, no estamos hablando de discapacidad en un sentido amplio.
¿Corresponde esto a una práctica de discriminación?
Cabe recordar en este punto que existen prácticas razonables de discriminación y prácticas no razonables. Una práctica de discriminación (en tanto selección que excluye) puede ser, o bien arbitraria, o bien razonable, en función de las buenas razones que la justifican en cada caso.
En este sentido, una práctica es razonable cuando se sustenta en criterios equitativos, proporcionales y trasparentes, al tiempo que beneficia, tanto al paciente, evitando medidas desproporcionadas e inútiles, como al bien general, al permitir la asignación de los recursos a quien mayor beneficio pueda extraer de su asignación. En este orden de ideas, lo que nos ocupa en adelante es la práctica de la discriminación arbitraria.
3. Edadismo, capacitismo y criterios pronósticos
En marzo de 2020, ante la avalancha de nuevos casos y muertes en Asia, Europa y Estados Unidos, y ante la evidente propagación de la pandemia hasta nuestras latitudes, oportunamente advertimos el desacuerdo con principios que algunos grupos profesionales de cuidados críticos en el mundo propusieron para definir la asignación de recursos de cuidado intensivo durante la pandemia.
Específicamente expresamos nuestra réplica ante los criterios de edad (como dato aislado para definir el ingreso a UCI), la supervivencia libre de discapacidad y el “valor social de la persona”. Estos criterios, así planteados, constituyen ejemplos de discriminación arbitraria, pues corresponden a generalizaciones no sustentadas en la evidencia científica y a categorías que refuerzan estereotipos negativos, como la noción deficitaria del envejecimiento (edadismo), la valoración negativa de la discapacidad motora o cognitiva (capacitismo), así como la introducción de juicios morales sociales frente a un valor fundamental en un estado de derecho, como lo es la dignidad humana.
Por supuesto, no estamos de acuerdo con la no derivación de personas mayores a centros hospitalarios en pandemia, como se ha documentado en otros casos, así como concordamos en la importancia de superar estos criterios arbitrarios de discriminación.
No obstante, no compartimos la afirmación que supone que la consideración de criterios como la edad o la presencia de otras enfermedades constituyan per se, en conjunto con otras variables pronósticas, ejercicios de discriminación arbitraria.
4. Edad y envejecimiento
La edad corresponde a un indicador indirecto de los procesos vitales de cualquier organismo. En biología y ciencias de la salud hablamos del ciclo vital para referirnos a la secuencia de etapas por las que transita un organismo vivo, desde su concepción hasta su muerte. Si bien la humanidad ha aspirado a la inmortalidad, por lo pronto, somos una especie que vive, envejece y muere.
En cada una de nuestras células existen distintos relojes biológicos (telómeros, relojes epigenéticos, circadianos, etc.,) que imponen unos ritmos vitales.
El envejecimiento hace parte de estos ritmos de la vida. Por distintas razones (moleculares, celulares, orgánicas), las funciones de las células y los órganos declinan progresivamente en función del tiempo y de otras variables (condiciones genéticas, del ambiente, hábitos, determinantes sociales, entre muchos otros factores). Si bien no todas las trayectorias de envejecimiento siguen el mismo ritmo, podemos afirmar, por lo pronto, que todos los seres vivos tienden al envejecimiento y la declinación funcional.
Cada etapa del ciclo vital se relaciona con factores de riesgo específicos. Hay enfermedades más prevalentes en la niñez que en la edad adulta, así como hay condiciones prevalentes en edades avanzadas.
Cada tipo de cáncer, por ejemplo, es más o menos prevalente entre distintos grupos etarios. Si bien no toda persona mayor tendrá trastornos cognitivos, estos son más prevalentes en personas mayores. Si bien no toda persona mayor presentará un síndrome de fragilidad (caracterizado por pérdida de masa ósea o muscular, entre otros signos), este cuadro es más prevalente a edades más avanzadas.
Con los años, cambia el flujo sanguíneo, la función cardiaca, la resistencia de las arterias, la capacidad del organismo para adaptarse a los cambios del entorno, la estructura y el funcionamiento osteoarticular. La presbicia aparece entre la cuarta y la quinta década de la vida.
Las patologías de la próstata son más frecuentes después de los 40 años de edad en hombres. Después de cierta edad, la posibilidad de lograr un embarazo, tanto para hombres como para mujeres, disminuye, por cambios asociados con el ciclo vital. La evidencia disponible demuestra importantes cambios morfológicos y funcionales asociados con la edad.
Por estas razones no concuerdo con considerar a la edad como una categoría sospechosa o semisospechosa de discriminación, como lo enuncia la Corte Constitucional, en el contexto de la evaluación integral de un paciente concreto.
5. Discriminación razonable y Lex artis
Exigir la exclusión de la variable edad o las comorbilidades y la valoración funcional de los pacientes de los criterios de selección para el ingreso a UCI demandaría, a su vez, en un acto de coherencia, excluir las mismas variables en otros campos de la atención médica. Y ello nos obligaría a reescribir la práctica médica y la Lex artis en nuestra jurisdicción.
Si bien la edad como dato aislado no es un criterio razonable para discriminar en la atención en salud, la exclusión de la variable edad, así como de otros factores pronósticos representa también una medida arbitraria. Muchas de las escalas pronósticas que utilizamos en diversos campos de la medicina, validadas científicamente y revisadas periódicamente, incluyen la edad en combinación con otros criterios para ajustar las intervenciones orientadas al mejor beneficio de nuestros pacientes. Entre muchas escalas, podemos citar las siguientes:
- Escala CURB-65,
- Escala de Fine o escala PSI (Pneumonia Severity Index),
- Escala de Ginebra revisada,
- Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) completa y simplificada (PESIs),
- Criterios de Ranson, Escala CHA2DS2-VASc,
- Escala TIMI para SCASEST,
- Escala HAS-BLED,
- Escala APACHE,
- Escala SAPS,
- Escala Framingham,
- Estimación de filtrado glomerular (C-G/MDRD).
La combinación de criterios como edad avanzada, coexistencia de ciertas enfermedades y la necesidad de ventilación mecánica, incrementa las tasas de morbilidad y mortalidad significativamente8. ¿No representan estos datos, elementos relevantes a considerar en la valoración de nuestros pacientes y sus necesidades? ¿Debemos excluir estos factores pronósticos de los sistemas de puntuación de gravedad en Colombia, en atención a la orden constitucional?
En Colombia, y aún en países industrializados, murieron durante los picos de la pandemia miles de pacientes en servicios de urgencias, incluso muchos que podrían beneficiarse de los cuidados intensivos, por la falta de recursos para atenderlos, a pesar de la expansión de los servicios de cuidado crítico.
La pandemia superó todos los presupuestos en el mundo. A muchos de esos pacientes, algunos de ellos personas jóvenes y sin comorbilidades asociadas, fue necesario sedarlos en urgencias para apaciguar su sufrimiento. No había camas en muchos centros hospitalarios. Ni unidades ni ventiladores ni posibilidades de remisión.
Si bien se pueden constatar casos de discriminación arbitraria, los cuales se deben investigar, no es razonable afirmar que los lineamientos del Ministerio de Salud estimularon la vulneración de derechos. En ningún aparte estos lineamientos proponen la consideraron aislada de la edad o la discapacidad. Proponen una combinación de criterios en respeto por la autonomía médica y la Lex artis, la cual es relativa al contexto en que se ejerce la práctica médica y los recursos de los que se dispone.
Cabe anotar una de las recomendaciones de la Guía de autoevaluación ética de sistemas de Inteligencia Artificial para Aplicaciones de la Salud, del Grupo de investigación del proyecto “Detección y eliminación de sesgos en algoritmos de triaje y localización para la COVID-19”, al analizar los sesgos de selección en la codificación de los datos en sistema de IA:
“Así, en el desarrollo de un algoritmo para decidir si un paciente ha de ser ingresado en la uci o no, si los datos se toman de decisiones anteriores en las que se discriminaba a las personas de edad avanzada, esto se traducirá probablemente en un sesgo.
El algoritmo tendrá una precisión perfecta, pero a la vez injusta. No obstante, es necesario matizar que no siempre debe haber una representación homogénea de los distintos estratos para cerciorarse de que el sistema es justo, puesto que dependerá del problema que el algoritmo aborda.
No tendría sentido, por ejemplo, que se desarrollara un algoritmo de detección prematura de osteoporosis con una base de datos que representara por igual a personas mayores y jóvenes, ya que la osteoporosis es prevalente en personas mayores.”
Conclusiones
Como lo ha señalado la CIDH, “no todo tratamiento jurídico diferente es propiamente discriminatorio, porque no toda distinción de trato puede considerarse ofensiva, por sí misma, de la dignidad humana”, pues “sólo es discriminatoria una distinción cuando “carece de justificación objetiva y razonable”.
Por estas razones, insistimos en trazar una distinción razonable entre “edadismo” y “capacitismo”, con la consideración de la edad y otras condiciones de salud como elementos a considerar entre un conjunto de criterios validados y razonables. Tanto el edadismo como la exclusión de los factores mencionados constituyen modos de selección no razonables e injustos.
En este sentido, esperamos que los argumentos desde las profesiones de la salud puedan ser escuchados y debatidos durante este proceso de participación pública.
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