El más completo análisis del doctor Ramón Abel Castaño en 206 páginas
Por Maricielo Acero R. – editora de Epicrisis
El doctor Ramón Abel Castaño, médico de la Universidad CES – Master en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard, PhD en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y miembro del Consejo Asesor del Colegio Médico Colombiano, presentó su último libro Reforma a la salud en Colombia: ¿sí o no?, en la sesión de Cita con el Experto del Colegio Médico Colombiano.
En su obra el autor explica las cinco razones por las cuales la propuesta del presidente Gustavo Petro no resuelve los problemas de fondo del sistema de salud colombiano.
“No cabe duda de que el sistema de salud colombiano necesita una reforma, pero la propuesta del gobierno Petro significa un cambio de fondo al sistema actual, lo cual obliga a hacer un análisis de riesgos y beneficios que permita tener mayor claridad sobre el camino a seguir”, dijo.
Para el doctor Castaño el proyecto del gobierno no va a resolver los problemas que pretende resolver por cinco razones fundamentales: 1) la concepción del derecho a la salud como fundamental autónomo; 2) la forma como se organizan los servicios de atención curativa; 3) las capacidades de las entidades territoriales; 4) las herramientas para hacer que los recursos del sector no se agoten a mitad de camino; y 5) la dificultad para cerrar las brechas de inequidad más allá de lo que puede lograr el sector salud.
“Más allá de esta reforma, lo que planteo es que esos factores son tan fundamentales que ninguna de las reformas previas realmente los ha abordado y por eso seguimos dando vueltas, tratando de encontrar esa solución mágica que nos permita lograr el sueño anhelado de contar con la debida protección en caso de enfermedad o de discapacidad, nos dé garantía absoluta del disfrute del derecho a la salud sin ninguna restricción, que además sea sostenible y no nos cueste mucho ese sueño. Sueño que, para empezar, no se ha vuelto realidad en ningún país del mundo”, señaló.
Los médicos juegan un papel más importante de lo que muchos piensan
En el primer capítulo el doctor Castaño explica que cuando los recursos de una sociedad son finitos y las necesidades en el tema de salud van en aumento, inevitablemente hay que priorizar. Y esa priorización hay que hacerla de manera explícita porque de todos modos va a ocurrir de manera implícita; lo más grave de la priorización implícita es que en la competencia por esos recursos finitos, los grupos más vulnerables de la sociedad terminan quedando por fuera.
“La negación de la priorización termina siendo un acto de inequidad, de injusticia y de parcialidad en las decisiones porque precisamente los que más pierden en esa modelo de priorización implícita son los más vulnerables”, agregó.
En el segundo capítulo el autor analiza la importancia de que los médicos y las organizaciones del área de la salud tengan un rol fundamental en la transformación de los sistemas de salud, pues el actual sistema está fragmentado, con diferentes niveles de atención y acceso a los servicios, y que hay falta de coordinación entre los diferentes niveles de atención.
“Cuatro de cada cinco pesos que gastan los sistemas de salud se destinan a atenciones individuales y la inmensa mayoría de esas atenciones son de tipo curativo; por lo tanto, los médicos tenemos una responsabilidad muy grande en la utilización esos recursos, que por ser finitos, hay que emplearlos de la manera más eficiente posible. El término eficiencia hace referencia a lograr los mejores resultados en salud para la población con los recursos disponibles. Para lograr esa eficiencia necesitamos una forma de organizar la prestación muy diferentes a la existente en los modelos fragmentados, llenos de barreras y donde cada prestador es un mundo aparte del otro y donde el paciente tiene que saltar como en un archipiélago pasando de un islote a otro”, explicó.
El tercer capítulo se refiere a las dificultades que tiene el modelo actual para desarrollar acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y detección temprana.
“En Colombia las personas están separadas por aseguradores. Cada asegurador recibe los dineros de la Adres para prestarle los servicios a sus afiliados, pero no para atender a otras personas de otras aseguradoras; es decir, estamos separados en silos poblacionales, donde en un territorio existen personas afiliadas a distintas EPS y cada una de ellas presta una atención individual. Lo anterior genera una dificultad estructural para realizar, por ejemplo, acciones de tipo territorial (prevención del embarazo no planeado en adolescentes, prevención del consumo de sustancias psicoactivas o control de un brote de dengue), y obliga a que las EPS tengan la buena disposición de ponerse de acuerdo para realizar acciones territoriales o que el ente territorial las obligue a efectuarlas. Ese es uno de los retos fundamentales y es una debilidad estructural de la actual reforma, dado que se requiere reforzar las capacidades territoriales y no simplemente eliminar el aseguramiento”, puntualizó el autor.
El cuarto capítulo tiene que ver con el elemento medular de la reforma: acabar con el aseguramiento. En la reforma no existe ese gestor de riesgo que se encarga, no solamente de hacer acciones para detectar tempranamente las enfermedades o dar los tratamientos oportunos, sino también de la utilización de recursos.
El quinto capítulo se refiere a las inequidades. Los análisis realizados por el doctor Castaño demuestran que en los últimas dos décadas se han mejorado las probabilidades de acceso, que se produjo un cierre de las brechas entre los más ricos y los más pobres, así como que persisten una serie de inequidades residuales que difícilmente puede resolver el sistema de salud.
“Las personas que viven en zonas apartadas, en esa Colombia profunda, por lo general tienen otros problemas como falta de carreteras, ausencia de escuelas cercanas, no tienen servicio de internet, incluso, no cuentan con agua potable o electricidad. Esas inequidades no las puede resolver el sector salud porque obedecen a otros determinantes de la salud”, afirmó.
Acabar el aseguramiento no soluciona los problemas del sistema de salud
Más adelante el doctor Castaño reflexiona acerca del estado actual del sistema de salud en Colombia, los desafíos que enfrenta y las posibles soluciones para mejorar el acceso a la atención médica. Para el autor, el hecho de que este gobierno tenga una concepción diferente a la prevaleció durante los últimos 30 años sobre el sistema de salud lleva a centrar su análisis en tres de los retos que enfrentan la reforma a la salud: cuáles son las implicaciones tendrá la reforma para el talento humano en salud, la sostenibilidad financiera, la atención primaria y los programas especializados.
En el primer punto, las reformas a la salud y de las propuestas para mejorar la sostenibilidad financiera del sistema, se desconoce este papel tan importante que representan los médicos.
“No se trata solamente de defender la autonomía profesional o de mejorar las condiciones laborales del talento humano en salud, sino de reivindicar el papel del médico dentro del sistema, pues reitero que cuatro de cada cinco pesos en los sistemas de salud dependen de las decisiones de los médicos, de elecciones en procesos de diagnóstico y de tratamiento“, añadió el doctor.
Hay una zona de incertidumbre donde el médico debe aplicar su conocimiento y experiencia para generar más valor por cada peso utilizado. De ahí que para poder generar valor se tiene que organizar la prestación de una manera diferente, en función de condiciones médicas, gestionadas por equipos interdisciplinarios para poder llegar a otro nivel de eficacia y efectividad con pacientes controlados, sin recaídas, insertados en la comunidad y productivos para la sociedad. Eso también involucra la auditoria hecha por pares.
“Los médicos estamos enfrentando decisiones en medio de la incertidumbre porque tenemos un paciente complejo y la evidencia no nos permite predecir exactamente qué va a ocurrir. De hecho toda esta discusión alrededor del artículo que impone al acto médico la obligación de resultados es absurdo. Nosotros estamos actuando, tomando decisiones clínicas en medio de la incertidumbre y por lo tanto, necesitamos tener cierta autonomía para tomar decisiones que no están estandarizadas, no podemos seguir al pie de la letra un protocolo, como lo hace un piloto que maneja un avión. Entonces, si los doctores no controlamos con controles previos y concurrentes la pertinencia de esas decisiones, así sean dentro de la incertidumbre, alguien externo va a tratar de controlarnos. Por lo tanto, tenemos que fortalecer la rendición de cuentas entre pares y la mejor forma de hacerlo es desarrollando nosotros mismos las capacidades de autorregulación”, afirmó el autor Castaño.
Y es que atender una enfermedad crónica, según el experto, va más allá de una cita con el especialista y una caja con 30 pastillas cada mes, esos son solo dos factores necesarios pero no suficientes. Además es necesario tener una serie de elementos, estructuras y procesos que van mucho más allá del acto médico o de un medicamento, y no los hace un solo prestador, sino varios que deben actuar de manera coordinada, mediante un equipo interdisciplinario.
“Quienes creen que darle la plata directamente al prestador para que le asigne la cita al paciente porque según ellos la EPS es la que impide que se dé esa cita están haciendo una lectura equivocada de la realidad que va a llevar a que el remedio resulte peor que la enfermedad”, dijo Castaño.
El tema de la sostenibilidad financiera, según el autor, tiene un impacto muy grande porque si se crea un sistema que no es financieramente sostenible, la promesa del goce efectivo del derecho a la salud -sobre la cual se basa en la reforma- se incurriría en violaciones sistemáticas al goce efectivo de dicho derecho.
“Si el sistema se cambia con la lógica de garantizar, ahora sí, el derecho a la salud pero no es sostenible financieramente no va a poder cumplir esa promesa y va a terminar incluso empeorando esa vulneración al derecho fundamental a la salud. Ese goce efectivo solo se cumplirá temporalmente mientras se agotan los recursos de la Adres y después los prestadores privados no van a poder prestar sus servicios a los seguros públicos”, aclaró el experto.
Otro punto que mencionó el doctor dentro de la sostenibilidad financiera del sistema no se limita a lo que cuesten los CAPS o los equipos extramurales, ni siquiera a cuánto cuesta la formalización del talento humano en salud, el mayor problema va a ser el desbordamiento del gasto o sea ese riesgo técnico de utilización y ese riesgo técnico de morbilidad evitable la función de compra y gestión de riesgos.
En cuanto a la discusión recurrente de la demora en las consultas por falta de especialistas, el doctor Castaño citó un estudio de la revista Economist Intelligence de 2016 donde se muestra que Colombia estaba en la cola en términos de nefrólogos por cien mil habitantes dentro de los países de la región, pero aparecía encabezando la lista de los países en cobertura de pacientes con diálisis por cien mil habitantes.
Esto fue posible gracias a que se crearon equipos interdisciplinarios para delegarles tareas en las metas terapéuticas; es decir Colombia diseñó un nuevo modelo de producción donde los especialistas son los líderes que diseñan los sistemas operativos y arman equipos interdisciplinarios que permiten altos grados de reasignación y redistribución de tareas, de modo que el especialista únicamente hace aquello que solo él puede hacer y el resto del equipo hace el resto.
El conocimiento específico, riguroso y profundo es garante de una praxis ética, estética y moral al servicio de la población. El andamiaje gnoseológico escalado por el autor, lo dota de un elevado quilataje, para tratar a profundidad el tema que nos presenta. Anticipo una de las lecturas más gratificantes en mi paso por el globo terráqueo.