La Ley 100 fue aprobada en diciembre de 1993, al fragor de los aires reformistas que trajo consigo el proceso constituyente realizado durante 1991 y que se concretó en una nueva Constitución Política para Colombia.
Por Jairo Humberto Restrepo Zea – Profesor titular – Facultad de Ciencias Económicas – Universidad de Antioquia / Twitter: @jairoudea
Mediante esta ley se buscaba poner en marcha una reforma integral a la seguridad social, atendiendo el mandatado de la propia Constitución (artículo 57), al ordenar al Gobierno a conformar una comisión de la que hicieran parte representantes de sindicatos, gremios económicos, movimientos políticos y sociales, campesinos y trabajadores informales, para elaborar una propuesta que permitiera desarrollar las normas sobre seguridad social (artículos 48 y 49 de la Constitución).
La Ley 100 como punto de partida
La Ley 100 implicó una profunda transformación institucional y financiera en el ámbito de la seguridad social integral, con cambios en las pensiones, en salud y en riesgos laborales. Aunque el texto aprobado en el Congreso recogió acuerdos políticos y tuvo en cuenta diferentes alternativas que se plantearon en el debate, lo cierto es que el consenso no resultó muy fuerte y de allí que en el momento en que se promulgó la ley existían voces críticas que se oponían a su implementación y señalaban especialmente su inconformidad con la participación privada en la provisión de servicios y en la administración de los recursos de la seguridad social.
¿Y el punto de llegada? Las reformas a la Ley 100
La falta de consenso frente al sistema de salud que queremos y podemos tener en Colombia ha resultado creciente a lo largo del tiempo y, a la par con desarrollo del sistema consagrado en la Ley 100, se han dado momentos y procesos claven que han llevado a proponer o promulgar nuevas leyes para ajustar o cambiar el sistema. En cuanto a leyes nuevas, se destacan la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011 como las que resultaron de debates sobre los alcances y limitaciones de la Ley 100, pero que al fin de cuentas no daban lugar a cambios estructurales y en algunos casos ni siquiera se avanzó en la implementación de las normas. En la práctica, estas han sido leyes por las cuales se ha buscado un mayor consenso y en algo se ha ajustado el sistema, pero este permanece intacto en cuanto a su estructura.
Al mismo tiempo, se ha contado con varias leyes que han introducido cambios específicos sobre el sistema, en la mayoría de los casos para buscar su sostenibilidad financiera y para el fortalecimiento institucional, aunque en otros casos se han presentado pérdidas en cuanto a la calidad de la gobernanza.
Entre los aspectos positivos y os cambios en materia de financiamiento, se destacan:
- La creación de la Administración de los Recursos del Sistema (ADRES),
- El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS),
- La sustitución parcial de las cotizaciones patronales por impuestos generales,
- La reducción de la cotización para pensionados como pensiones de uno y dos salarios mínimos,
Y una serie de medidas orientadas a garantizar la continuidad, la cobertura y el acceso. En cuanto a pérdidas o aspectos positivas, se resalta la desaparición del Consejo Nacional de Seguridad en Salud y de la Comisión de Regulación en Salud.
Una norma que merece consideración especial es la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015). Aunque esta no constituye una reforma a la Ley 100, el asunto es que por tratarse de una ley estatutaria que reglamenta el derecho fundamental a la salud, ella condiciona el diseño y el funcionamiento del sistema para que garantice el derecho, de manera que según la lectura que se haga de dicha ley, podría o debería dar lugar a un cambio estructural.
Precisamente la discusión reciente gira entorno a este interrogante, y de nuevo la falta de consenso no. ha permitido lograr una respuesta estable. Mientras para algunos el sistema existente permite el goce del derecho a la salud, para otros esto solamente es posible si se cambia de sistema.
Los intentos de reforma a la salud
A lo largo de estas décadas se ha buscado reformar la Ley 100 en varios momentos. Descontadas las Leyes nuevas, de manera especial la Ley 1122 que recogió varias iniciativas con ocasión de los primeros 10 años de la Ley 100, se reconocen dos momentos claves en los que se adelantó una gran discusión nacional en torno a proyectos de reforma de origen gubernamental o respaldados por la coalición de gobierno en el Congreso. Se trata del proyecto de Lay 010 de 2020. Aunque ambos suscitaron un gran debate, finalmente naufragaron en el legislativo, en buena medida porque no consultaron al inicio la opinión de actores claves del sistema y acaso porque no respondían bien a la problemática del sistema.
La propuesta de 2013 fue liderada por el ministro Alejandro Gaviria. Aunque se encaraba la problemática del sistema con un buen rigor técnico y con propuestas aparentemente atractivas que recogían la opinión de expertos y el clamor de algunos actores, algunas propuestas causaron alarma al ir en contravía de la tradición en seguridad social o porque significaban modificaciones de términos o ajustes formales.
En términos generales, la propuesta iba en la dirección de procurar un nuevo balance en la mezcla público-privado, dando mayor relevancia al Estado en aspectos como el recaudo, la administración y el pago de recursos, la afiliación de la población y la territorialidad del sistema y de las políticas de salud.
Por su parte, la propuesta de 2020 recogía preocupaciones aún no resueltas en el país y que contribuirían a mejorar el desempeño del sistema; por ejemplo: el desarrollo de un modelo de atención en salud que responda a las expectativas y necesidades de la población, mediante la atención primaria en salud y la adscripción a un médico de familia o comunidad; la búsqueda de nuevos recursos para el sistema, vía una nueva modificación en los impuestos al tabaco y el retorno de los 8,5 puntos de la cotización para el caso de las empresas con trabajadores cuya remuneración sea entre tres y 10 salarios mínimos, y una mayor integración del sistema con los regímenes de excepción y las administradoras de riesgos laborales.
Por último, entre los vacíos del proyecto se destacaba la ausencia de consideraciones sobre la gobernanza y el entramado institucional del sistema, así mencionara algunos actores sobre los cuales se proponía ajustes, como las EPS y los hospitales públicos.
Sin embargo, en su mayoría los temas eran tratados de manera superficial y no se aclaraba la posible derogatoria de normas vigentes. Además, eran varios los temas en los que cabía preguntarse por su conveniencia o la necesidad de evaluar su viabilidad e impacto. En el caso de la salud pública, tema recurrente más aún ante los retos impuestos por la pandemia, el proyecto se quedaba corto y podría significar un retroceso al cambiar el plan decenal de salud pública por un plan nacional con un horizonte de cinco años, así como los planes territoriales de salud de cuatro a tan solo un año. En cuanto al aseguramiento, se planteaba en el proyecto un cambio de nombres, siendo necesario examinar si habría cambios de fondo, de modo que las EPS pasarían a llamarse Aseguradoras en Salud (AS).
Por último, entre los vacíos del proyecto se destacaba la ausencia de consideraciones sobre la gobernanza y el entramado institucional del sistema, así mencionara algunos actores sobre los cuales se proponía ajustes, como las EPS y los hospitales públicos.
¿Cómo contribuir a la construcción de una reforma? Un nuevo punto de partida
Con estos antecedentes, y teniendo en cuenta que la reforma a la salud se encuentra en la agenda del nuevo gobierno, durante el segundo semestre de 2022 se adelanta el seminario¿Cuál es la reforma en salud que Colombia necesita? Se trata de una iniciativa de profesores e investigadores de:
- Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia,
- Instituto de Salud Pública
- Facultad de Medicina de Universidad Nacional de Colombia,
- Escuela de Gobierno
- Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes,
- Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana.
Otras universidades y organizaciones se han sumado a la iniciativa, de modo que se realizan nueve sesiones para abordar los temas clave de una reforma.
El seminario toma en consideración los resultados de la versión realizada en el primer semestre de 2021, a propósito de la perspectiva histórica e internacional del sistema de salud colombiano. En la propuesta metodológica se parte de reconocer el estado del arte sobre el desarrollo del sistema y los análisis adelantados por la academia, centros de investigación y organismos independientes del país y del exterior.
De manera especial, se busca contribuir a la discusión sobre reforma en el contexto de un nuevo gobierno y formular texto de un nuevo gobierno y formular propuestas acordes a las posibilidades del país y sociales. Al concluir el seminario, en la sesión del 30 de noviembre, se dará respuesta a la pregunta sobre la reforma que el país necesita, lo cual se hará en el marco de un encuentro con actores representativos del sistema.
Toda la información sobre el seminario se encuentra aquí
¿Qué podría hacer el Gobierno Petro?
Mientras se avanza en la discusión sobre reforma, teniendo claro que es necesario administrar el presente y no descuidar la gestión, el gobierno nacional podría desplegar esfuerzos en los siguientes asuntos, buscando de manera especial general un ambiente de confianza para el diálogo constructivo y para una mayor legitimidad, transparencia del sistema de salud.
1) Conformar el Consejo Nacional de Salud
Hay un buen consenso en el país sobre la necesidad de contar con una instancia formal de participación y concertación. Justamente en la propuesta de gobierno se habla de crear un consejo nacional. Una medida de gobierno, enmarcada en el diálogo nacional y en el propósito de construir colectivamente una propuesta de reforma, sería la instalación de este consejo y encomendarle la discusión, recogiendo las lecciones de los intentos fallidos en 2013 y 2021.
Para este consejo hay dos espacios credos: la instancia de asesoría y coordinación (Decreto 2478 de 2014), que no ha operado por carecer de funciones, y Acuerdo Vital, una iniciativa no gubernamental que reúne actores representativos del sistema de salud y que constituye una plataforma básica para la gobernanza del sistema.
2) Poner a marchar la Comisión Inter-sectorial de Salud Pública
Creada en la Ley 1438 de 2011 y discutir en este escenario los ajustes que pueda requerir el plan Decenal de Salud Pública, que el gobierno saliente se empeñó en adoptar sin dar espera a la transición al nuevo gobierno. Es crucial que esta comisión opere y procure una buena articulación con los niveles territoriales.
3) Dar a conocer al país un informe de cuentas claras
Con el apoyo de expertos nacionales e internacionales, para construir una línea de base sólida sobre la situación financiera del sistema, necesidades de financiamiento, estado de las deudas y mecanismos de pago.
4) Reconocer el informe de la Misión de Sabios de 2019
Particularmente lo que respecta al foco de salud y la política de ciencia, tecnología e innovación, y considerar a sus propuestas en la formulación del plan de desarrollo 2022-2026 y en la revisión del plan decenal de salud pública.
Preguntas claves para orientar una discusión sobre la reforma a la salud
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