Cambio de la vacuna contra el neumococo PCV10 a la PCV13 para los niños colombianos a partir de julio de 2022
La noticia “En abril de 2022 el Ministerio de Salud y Protección Social (MSP) informó a la comunidad que había acogido las recomendaciones del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI) para la actualización de la vacuna contra el neumococo. En esas recomendaciones se indicaba la necesidad de cambiar el biológico, por lo que se iba a pasar de la PCV10 (Pneumococal Conjugate Vaccine 10) a la PCV13 (Pneumococal Conjugate Vaccine 13). Las recomendaciones estaban basadas en la evidencia científica que mostraba que la PCV13 tiene un mayor espectro de cobertura frente a los diferentes serotipos de la bacteria que producen la enfermedad neumocócica”. Este cambio fue efectivo a partir del 1 de julio de 2022.
Los detalles que fundamentan esta decisión pueden consultarse en el documento Lineamientos técnicos y operativos para la transición de la vacuna polisacárida contra el neumococo de PCV10 a PCV13 en Colombia 2022. Dirección de Promoción y Prevención Subdirección de Enfermedades Transmisibles Grupo de Gestión Integrada de Enfermedades Inmunoprevenibles. Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
Considero importante revisar el tema, especialmente para resaltar, además de lo mencionado en los lineamientos, la evidencia sobre el impacto de los resultados microbiológicos de un proyecto colaborativo latinoamericano iniciado en 1993, del que Colombia ha formado parte desde el inicio, y especialmente los datos de la vigilancia por el laboratorio de los serotipos de Streptococcus pneumoniae que ocasionan la enfermedad invasora en los niños menores de cinco años.
En este marco, revisaré los siguientes temas: el neumococo y los serotipos, el proyecto Sireva, los datos colombianos, las vacunas conjugadas y los serotipos que las conforman y el impacto de la vacunación con PCV10 en Colombia; asimismo, resumiré los hitos en el estudio del neumococo en Colombia a lo largo del tiempo desde la perspectiva microbiológica del proyecto Sireva y de las intervenciones del programa PAI del MSP.
El neumococo, los serotipos
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es una bacteria anaeróbica facultativa que exhibe la morfología de cocos Gram positivos y se observa en parejas (diplococos), unicelulares o en cadenas cortas. La mayoría de los neumococos posee una cápsula compuesta por polisacáridos complejos, los cuales conforman los antígenos que permiten clasificarlos en los denominados serotipos, o tipos capsulares, con base en una reacción, la llamada hinchazón de la cápsula (Quellung), con el empleo de una batería de antisueros de tipo específico. Hasta el 2020 se habían descrito 100 serotipos.
Aunque la mayoría de estos serotipos puede ocasionar enfermedad, solo unos pocos son responsables de casi todos los casos de la enfermedad neumocócica invasora, especialmente en niños; entre las infecciones más frecuentes están la meningitis, la neumonía con bacteriemia y la bacteriemia. Es muy importante mencionar, no obstante, que la prevalencia de los serotipos difiere en la enfermedad invasora según el grupo de edad y el área geográfica.
Datos de Latinoamérica y el Caribe
En 1993 había muy pocos datos sobre los serotipos del neumococo que ocasionaban la enfermedad invasora en los niños menores de cinco años en Latinoamérica y el Caribe (LAC), y es evidente que dicho dato era crucial para pensar en el desarrollo o el empleo de cualquiera de las vacunas conjugadas (polisacáridos más proteína) en la región. Fue así como, en el contexto del proyecto denominado Sistema Regional de Vacunas (Sireva), la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) tuvo la iniciativa de desarrollar una red de laboratorios de referencia nacionales (LNR) para responder, entre otros temas, a la pregunta de cuáles eran los principales serotipos de neumococos causantes de enfermedad invasora, especialmente neumonía, en los niños menores de cinco años en LAC, y cuál era su patrón de susceptibilidad a los antimicrobianos. La Canadian International Development Agency (CIDA) se unió a la OPS/OMS para financiar el proyecto y el National Centre for Streptococcus (NCS) de Edmonton, Canadá, fue seleccionado como laboratorio de referencia internacional.
El trabajo comenzó en 1994 en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay, y poco a poco se fue extendiendo a los otros países de la región mediante la estrategia de entrenar a los entrenadores, adoptada cuando los equipos de los seis países iniciales recibimos el entrenamiento en Edmonton.
Los datos que se han generado están consignados en más de diez publicaciones colaborativas y más de 170 artículos de todos los países, donde han servido para tomar decisiones sobre la vacuna que debe seleccionarse. Los datos también han demostrado la importancia de fortalecer la vigilancia por el laboratorio para medir el impacto de la intervención con las vacunas conjugadas. El proyecto Sireva hoy se reconoce nacional e internacionalmente como uno de los más exitosos de la OPS y ejemplo de trabajo colaborativo de calidad en los países latinoamericanos.
Los datos de Colombia se publican y actualizan anualmente en la página web del Instituto Nacional de Salud (INS), centro de referencia nacional desde el inicio del proyecto y centro de referencia internacional para México, Ecuador, Perú, Bolivia, Cuba y los seis países centroamericanos desde 1999. Esta información también ha sido analizada y publicada en revistas nacionales e internacionales.
La disponibilidad de los datos ha permitido que los grupos de investigación epidemiológica y clínica del país los analicen en el contexto de la enfermedad invasora y determinen la carga de la enfermedad, las manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento, contribuyendo así a regular el uso de los antimicrobianos. Estos análisis han generado, asimismo, importantes publicaciones nacionales e internacionales.
Como está expresado en los lineamientos, los datos de la vigilancia por el laboratorio, así como los análisis contenidos en las publicaciones clínicas y epidemiológicas mencionadas, sirvieron de respaldo para la toma de decisiones sobre la PCV que debía ser incluida en el PAI en el 2011 y, en estos momentos, constituyen parte de la evidencia considerada para el cambio de la PCV10 a la PCV13 (ver línea del tiempo).
Las vacunas conjugadas (PCV)
La PCV7 fue la primera vacuna conjugada empleada en niños menores de 5 años en los Estados Unidos, en el 2000. Su composición estaba basada en los serotipos del neumococo que causaban enfermedad invasora en los niños norteamericanos. A esta le siguieron la PCV10 y la PCV13, en las que la inclusión de dos de los serotipos adicionales, el 1 y el 5, se debió a los datos de Sireva. En el momento además están aprobadas la PCV15, para la población infantil, y la PCV20, para adultos mayores de 18 años, en tanto que la PCV24 está en la fase de estudios clínicos.
En la siguiente figura se mencionan los serotipos incluidos en cada una de las fórmulas:
Es importante recordar que se cuenta con una vacuna PPS23, la cual tiene 23 polisacáridos no conjugados con proteínas, pero no es adecuada para inmunizar menores debido a que los polisacáridos son inmunógenos muy deficientes, lo que explica la necesidad de desarrollar vacunas conjugadas con una proteína acarreadora.
Colombia. Streptococcus pneumoniae: número y porcentaje de aislamientos por serotipos y por año (2016-2021)
Hitos del proyecto Sireva (INS, MSP, programa PAI) en Colombia
Impacto de la intervención con la PCV10
En la figura observamos el número y el porcentaje de aislamientos de S. pneumoniae confirmados y serotipificados en el LNR del INS entre el 2006 y el 2021. En el 2011 se inició la vacunación con la PCV10, por lo que podemos observar los datos de los cinco años previos a la vacunación y de los diez posteriores.
Es evidente la disminución en el número y el porcentaje de los serotipos incluidos en la PCV10, denominados en conjunto VT10; en otras palabras, la vacuna tuvo impacto en la circulación de esos diez serotipos. También queda claro el incremento de tres serotipos, el 3, el 6A y el 19A, no incluidos en la PCV10, pero sí en la PCV13, así como el de los denominados NVT (Non-Vaccine Type), serotipos que no se incluyen en la formulación de la PCV10 ni de la PCV13.
En resumen, entre el 2018 y el 2021, del total de 389 aislamientos confirmados y sometidos a serotipificación, 27 (6,9 por ciento) fueron VT10; 237 (60,9 por ciento) fueron [19A (195), 3 (29) y 6A (13)], y 125 fueron (32,1 por ciento), NVT. En este grupo con 31 serotipos, los principales fueron el 6C (33), el 23B (11), el 15A (10), el 16F (8), el 15B (7), el 23A (7), el 35B (6) y el 15C (5).
En cuanto a los llamados NVT, vale la pena señalar que dos años después del éxito de la vacunación con la vacuna PCV7 en los niños, que logró una disminución importante de los siete serotipos incluidos en ella (VT7), como agentes de enfermedad invasora se observó y comprobó el fenómeno del reemplazo de serotipos. Dado que se trata de una bacteria con más de 100 serotipos, es fácil entender que el nicho (la nasofaringe humana), ocupado por serotipos que son desplazados por la respuesta inmune originada por la vacuna, puede pasar a ser invadido por otros con mucha facilidad. Por eso es importante enfatizar nuevamente que debemos fortalecer la vigilancia para seguir documentando dicho reemplazo.
Línea del tiempo
La línea del tiempo suscita tres comentarios: en el 2000 se inició la vigilancia de la enfermedad invasora por neumococo en adultos y se ha observado un impacto indirecto debido a la vacunación con la PCV10 en los niños, el denominado efecto rebaño, pues antes de la vacunación los VT10 constituían el 50 por ciento y después el 16 por ciento, pero también ha habido un incremento de los serotipos 3, 6A y 19A, que antes de la vacunación representaban el 28,2 por ciento y después el 45,5 por ciento, y de los NVT, con un 21,4 por ciento antes de la vacunación y un 39,1 por ciento después.
El segundo comentario se refiere a la publicación en el 2021 sobre el impacto de la vacunación con PCV en ocho de los países del proyecto Sireva, en cuatro de los cuales se había empleado la PCV10 y en los otro cuatro, la PCV13, análisis que pudo llevarse a cabo a partir de los datos de la vigilancia por el laboratorio.
Por último, debe mencionarse el proyecto global de secuenciación del neumococo (GPS), en el que actualmente participan 17 países latinoamericanos con 8.000 aislamientos. El proyecto es liderado por el Instituto Sanger (https://www.pneumogen.net/gps/) a través de una red mundial de vigilancia genómica de S. pneumoniae dedicada a medir el impacto de la vacunación en la población de los neumococos patógenos.
Mensaje final
La vigilancia por el laboratorio de los serotipos circulantes requiere la notificación obligatoria de la enfermedad invasora por neumococo (en el momento solo se notifica la meningitis), así como el envío de los aislamientos para su confirmación y estudio.
Los resultados de la serotipificación proveen información de interés en salud pública que, en conjunto con los datos clínicos y epidemiológicos, permite una adecuada y acertada vigilancia para la toma de decisiones. Como ocurre desde 1994, los datos son divulgados por el INS en su página web y en las publicaciones nacionales e internacionales.
Solo fortaleciendo el programa Sireva y recogiendo sus datos a nivel nacional e internacional –recordemos que los microorganismos no tienen fronteras–, podremos hacer una vigilancia apropiada, lo que es definitivo para la toma de decisiones en torno a la intervención de salud pública más exitosa con que se cuenta, la inmunización, en este caso, con las vacunas conjugadas contra el neumococo.
Fuente: Publicación digital de la Superintendencia Nacional de Salud. Revista Monitor Salud. Ed. Nº 9 (Marzo-Junio 2020)
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