El sistema de salud afronta retos y desafíos que amenazan las conquistas sociales alcanzadas en décadas y que ponen en alto riesgo la operación y el mismo funcionamiento del sistema como tal.
Por Jaime Alberto Peláez Quintero – Especialista en economía de la salud UPB
La falta de cierres adecuados, el desequilibrio y la estrecha sostenibilidad financiera son factores que generan un impacto colateral en toda la cadena de agentes económicos, lo cual debilita abiertamente la institucionalidad de la salud en Colombia.
Los recientes resultados y determinaciones de la instancia de inspección, vigilancia y control así lo advierten, dado que algunas de las principales aseguradoras en salud se han declarado “en bancarrota o desequilibrio financiero”, o estar inmersas en farragosos procesos administrativos de intervenciones, planes de reorganización, ajuste financiero y afines, sin que los indicadores prevean mejoras reales que reviertan los diagnósticos iniciales, situación que preocupa altamente a todos los demás actores de la cadena de valor.
El panorama no es diáfano si se tiene en cuenta que solo 11 EPS cumplen efectivamente con los indicadores de habilitación o de permanencia (capital mínimo, patrimonio adecuado, reservas técnicas y régimen de inversiones), siendo un riesgo financiero que no ha sido adecuadamente gestionado y gerenciado. Lo anterior indica que los controles no han sido efectivos y que las debilidades ascendentes y transversales en las estructuras de gobierno no han logrado intervenir de manera eficiente en los planes, programas y proyectos de gestión del riesgo en salud y de administración financiera.
Es tan preocupante la situación descrita que la Asociación Nacional de Instituciones Financieras -ANIF- presentó a finales del año pasado un menú de posibles alternativas que harían posible pasar de un gasto en salud de 7.7% actual a 9.9% al 2035, mediante un esquema combinado de propuesta de eficiencias, ahorros, frecuencias, énfasis (prevención y promoción), incentivos en planes voluntarios en salud, mejoras en atención y gasto hospitalario; entre otros, por un valor anual proyectado de $1.3 billones.
El viceministerio de Protección Social realizó en días recientes una presentación denominada Retos de la sostenibilidad financiera de largo plazo en el sistema de salud en Colombia, en donde se estima que el mayor gasto en salud para 2030 será el de Estados Unidos con un promedio de 20% del PIB y el menor será el de Turquía con 5%, siendo las estimaciones para Colombia de alrededor del 8%.
Pero, más importante y necesario que incrementar el gasto en salud per se, es establecer un esquema de largo plazo a través del lineamiento de política pública que lo haga efectivo, integrando las fuentes de los recursos hacia impuestos generales y específicos por consumo, una vez que la sociedad y el cuerpo político en su conjunto determinen prioritariamente los límites a los beneficios y se establezcan los objetivos nacionales del gasto en salud. Solo así se puede definir el pago por administración mediante un esquema de indicadores compuestos que combinen la gestión en resultado de salud, la eficiencia y transparencia en los gastos administrativos y de operación, con progresividad inversa.
El gasto debe incentivar la calidad en la atención, sobre la base de fomentar el autocuidado y las accione individuales y grupales de prevención y promoción de la salud en redes integradas en salud, articuladas en todas las fases de mantenimiento de la salud, atención, cuidado de la salud y cuidados sociosanitarios.
Recursos finitos para necesidades infinitas
Las previsiones del aumento en el gasto en salud constituye uno de los retos y aspiraciones del sistema en atención a las necesidades de crecimiento, alineadas al marco de referencia internacional a fin de lograr los objetivos de cobertura con acceso, ganancias y resultados en salud, así como un gasto público y de bolsillo razonable, a través de una reducción del costo médico, la mejora en el estado de salud de las personas, una atención integral, de calidad y más efectiva.
Partiendo de la noción de la economía de recursos finitos para necesidades infinitas, esta aplicación puede resultar un tanto sesgada como racional, si se quiere, o una “trampa técnica”, por cuanto lo adecuado sería considerar las reales necesidades costo efectivas inaplazables de la población para establecer la asignación de los recursos, bajo criterios de eficiencia y efectividad, mediante metodologías de focalización y priorización, al tiempo que se privilegie la mayor eficiencia técnica, asignativas y la efectividad del modelo de gestión del riesgo, al igual que de ahorros e incentivos en fuentes paralelas de financiamiento con esquema novedosos de planes voluntarios en salud con estrategias promocionales y de beneficio en salud para los interesados.
Estos cambios de enfoque pueden generan, por ejemplo, consensos sociales, llevar a establecer una ley de financiamiento de largo plazo de la seguridad social (LFSS), combinada con un objetivo nacional vinculado con gasto en salud (ONDAM).
Tales consideraciones son afectadas, según el viceministerio, por los mayores ingresos de la población -que elevan las expectativas de los usuarios de los sistemas de salud-, el envejecimiento acelerado -que afecta los patrones de morbilidad-, los desarrollos tecnológicos -que amplían la oferta de nuevos servicios- y los medicamentos. El informe destaca el uso ineficiente de tecnologías en salud que también aumentan el gasto sin que efectivamente conlleven a una mejora en el estado de salud de las personas.
Teniendo como marco referencial lo acordado por los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), frente a las perspectivas de diagnóstico y monitoreo de la sostenibilidad fiscal, es fundamental asegurar previsiones de largo plazo con obligaciones de gasto de mediano plazo mediante un monitoreo del gasto, así como la creación de un sistema de alertas temprana y la vinculación de proyecciones del gasto con estimaciones de ingresos. En la perspectiva de los factores políticos e institucionales resulta esencial el establecimiento de mecanismos de coordinación entre autoridades presupuestales centrales y de salud.
Para la OCDE es prioritario determinar el grado de descentralización (en nuestro caso no fue una buena práctica y, por el contrario, estuvo asociada con incrementos en los costos, opacidad y pérdida de legitimidad). Asimismo, destaca la OCDE la necesidad de fijar límites entre el gasto público y privado.
En la perspectiva de implementación de mecanismos de política, es mandatorio las definiciones de acciones del lado de la oferta y de la demanda, establecer nuevas fuentes de ingresos y una gestión, coordinación y financiación en la porción pública.
El reto del sector es la sostenibilidad
En el comparativo Reino Unido, Francia y Colombia en medidas de política pública es necesario tener como referente mejorar de nuestra parte la previsión de largo plazo, las obligaciones del gasto a corto plazo, implementar un sistema de alertas de gasto en tiempo real y llegar a consensos y acuerdos políticos sobre objetivos y de mecanismos de coordinación entre actores.
Se destaca la forma en que el país ha logrado en estos 25 años de seguridad social en salud, un análisis de entendimientos frente a la evolución de fuentes de ingreso, con alto predominio público entre ingreso domésticos y de contribución con una participación pública del 75%, lo mismo que haber logrado un grado de descentralización (aún con imperfecciones o aspectos por mejorar), al igual que la fijación de límites entre gasto privado y público en salud, lo mismo que el disponer de mecanismos de políticas públicas del lado de la oferta, demanda y fuentes.
En Colombia el diagnóstico sobre el aumento sostenido del gasto total en salud histórico está soportado desde la perspectiva de la sostenibilidad fiscal en la falta de proyecciones de largo plazo y la ausencia de organismos encargados del seguimiento, las alertas y coordinación frente al gasto en salud. Del lado de los factores políticos e institucionales hay tres elementos descriptivos: no definición y establecimiento de metas del gasto, pocos mecanismos de coordinación entre actores para la creación de metas de gasto y seguimiento y, por último, la falta de mecanismos para incentivar el cumplimiento de metas. El consolidado del gasto en salud en Colombia al 2018 se situó en $70 billones con un gasto total en salud como porcentaje del PIB en este mismo año de 7.3%.
Los avances en centralización de recursos, en especial de los No PBS como expresión de política pública, señalan líneas claras en la dirección correcta como quiera que corrige y evita distorsiones en la fragmentación y pulverización de las diversas fuentes de financiamiento, al tiempo que hace más eficiente la utilización del gasto, toda vez que los presupuestos máximos y valores máximos permiten que aseguradores y prestadores converjan en mejores relaciones contractuales y de gestión del riesgo en salud, con controles más efectivos del recurso conjunto.
Es fundamental que se disponga de un lineamiento amplio y suficiente de política pública, con proyección en por lo menos dos ciclos diferentes de gobierno, tanto en el componente de ingresos como en gastos en salud a través de una ley de financiamiento de la seguridad social, que incluya objetivos y controles del gasto con estímulos e incentivos en gestión del ahorro y de eficiencias logradas, siendo esencial la conformación de un comité técnico, plural y colegiado que gestione y administre sistemas de alertas tempranas, con alineación en valores económicos por cumplimiento o no, según adherencia de metas anuales y proyección del gasto y resultados en salud, a partir de distintas instancias gubernamentales.
Un gasto más eficiente supone, por tanto, además de una política pública que vincule espacios de participación, la definición de criterios de priorización con resultados que mejoren e impacten el estado de salud de las personas.
El estado del arte y situación fáctica del aseguramiento en salud, muy especialmente en este último cuatrienio, evidencia una crisis institucional como estructural de proporciones mayúsculas, donde cada mes por lo menos se registra una noticia de cierre, desequilibrio, medidas especial, liquidación, embargo y solicitud de planes de ajustes y modernización que en la gran mayoría de casos no avanza y es más, retrocede, con indicadores de habilitación financiera negativos, alta insatisfacción de los usuarios y baja calidad en indicadores sanitarios.
Se requiere con urgencia, por lo pronto, de la recomposición de nuevas fuentes de ingresos sostenibles en función del gasto, en por lo menos subsidios parciales, ajustes en estructuras de copagos y cuotas moderadoras. Estas nuevas fuentes pueden estar referidas a seguros privados, impuestos saludables, contribuciones solidarias, entre otras.
Del lado del gasto se precisa de un sistema independiente para los esquemas de financiamiento y oferta de los servicios mediante ecosistemas colaborativos y sociosanitarios, por medio de la cooperación y coordinación interinstitucionales.
Señala el documento la necesidad de seguir implementando medidas de saneamiento, con aclaración de cuentas del pasado que generen mayores niveles de coordinación y el compromiso de los actores en las demás medidas asociadas.
La disrupción digital marcará indudablemente la hoja de ruta para el sector, en la medida que permite asignar y aplicar recursos de manera más eficiente y eficaz para los usuarios mediante la implementación de la telemedicina e interoperabilidad, lo que hace posible superar barreras, optimizar recursos y contribuir en la viabilidad sectorial.
La sostenibilidad es el gran reto del sector; lo inaceptable es claudicar y reversar los claros y efectivos avances obtenidos el campo recorrido. Pero sin los ajustes claves a partir de las lecciones aprendidas, no habrá viabilidad y ni relativa estabilidad para garantizar el derecho a la salud.
Deja un comentario