El doctor Fernando Salgado Quintero, médico cirujano, especialista y MSc en medicina tropical y en alta dirección del Estado, asesor de entidades públicas y privadas, conferencista nacional e internacional, acudió a la Cita con el Experto coordinada por el Colegio Médico Colombiano para analizar si es necesaria una reforma al sistema de salud, la evolución del país con el modelo del aseguramiento, el derecho a la salud, entre otros temas.
Distintas organizaciones del sector comenzaron a trabajar en una nueva propuesta de reforma a la salud, ¿cree que se debe presentar en este momento?
Antes de pensar en cambiar el sistema de salud, lo que urge es la reforma a la justicia. El sistema judicial es la columna vertebral de cualquier democracia; sin justicia es imposible construir un sistema de salud más equitativo o definir un mejor proyecto de país.
Durante los últimos años se han intentado hacer 18 reformas a la justicia y no ha sido posible. Aún así, el país requiere una profunda revisión del sistema judicial y de las leyes anticorrupción para que cualquier otro cambio que se implemente en materia de salud no se quede en leyes que no se cumplen.
Una cosa más, no es recomendable meter al país en una reforma estructural cuando está terminando un gobierno. Se requieren al menos dos años para poder hacer los ajustes pertinentes y este no es el momento para ello.
¿Por qué han fracasado los intentos de transformar el sistema de salud?
En primer lugar, porque hay que definir si se necesita una reforma coyuntural o estructural. Esos conceptos se confunden. La coyuntural se hace para corregir desviaciones, efectuar cambios mínimos o para alterar los resultados de un objetivo determinado. En otras palabras, no conlleva a una metamorfosis del sistema.
La reforma estructural, por el contrario, establece nuevas reglas de juego, hace cambios que reorganizan los aspectos económicos y las funciones de todos los actores del sistema. Sea coyuntural o estructural, una reforma debe surgir del acuerdo de toda la sociedad para poder optimizar, innovar o modificar cualquier pieza dentro del complejo engranaje del sistema de salud.
Más que un cambio, se trata de un proceso de transformación que requiere de muchos más ajustes a futuro.
Por esa razón cualquier proyecto debe surgir del diálogo, el debate y el consenso de todos los sectores de la sociedad. Una reforma es algo que se consulta, se planea y se propone. No un oportunidad para la improvisación.
A su juicio, ¿qué pasó con el proyecto 010 de transformación al sistema de salud?
Pues que faltó discutirlo e involucrar a los principales actores del sistema en su construcción. La iniciativa parlamentaria tuvo el apoyo del Gobierno pero cerró la puerta a la participación de los directos afectados. El problema, que ya se ha vuelto costumbre, es que cualquier parlamentario presenta proyectos de ley sin discutir primero los puntos fundamentales, sin sentarse a conciliar con los demás y sin concertar.
Se ha olvidado que la salud es una política de Estado. Los principios que ordenan el sistema de salud deben servir a toda la nación y no a un Gobierno, partido político o a una ideología determinada.
Una reforma al sistema tiene un valor estratégico para el país y se hace para defender los intereses generales de la nación, no los intereses particulares de unos pocos. En un proyecto de transformación de la salud no puede haber espacios para propuestas electoralistas, populistas, demagógicas. ¡No se puede legislar con el deseo!
Pero, ¿es necesaria una reforma a la salud?
Una anotación más con respecto al punto anterior. Lo que en verdad pretendía el proyecto 010 era reconocer algo que ya estaba ordenado en la Ley 1751 o estatutaria; creo que es más sencillo reglamentar la 1751 que hacer una reforma para cambiarle el título a lo que ya está ordenado.
Con esa experiencia, considero que debe haber tolerancia, equidad y concertación para mejorar la atención en salud. Si eso no se logra vamos a seguir teniendo problemas por mucho tiempo y no va a ser posible reformar nada.
Pero también debe haber voluntad política del Estado para emprender la reforma. Eso precisa que estén todos los análisis y estudios que soporten y permitan la implementación de lo que se determine.
Si se trata de atención primaria, hay que tener el cálculo del número de centros de salud que existen en el territorio nacional, cuántos cuentan con los equipos y los profesionales para prestar los servicios acordados y cuánto cuesta poner en marcha la política de atención primaria en salud.
Se tiene que precisar qué acciones concretas deben hacerse para impactar en los determinantes de salud, cómo sería la articulación con las demás entidades del Estado y las fuentes de financiación para su desarrollo porque si en la práctica no se pueden cumplir con los objetivos del cambio, no tiene sentido.
Tampoco se puede conmocionar un modelo de salud sin garantizar que se van a preservar los derechos de la población y que el sistema va a funcionar bien. No se puede correr el riesgo de perder lo que ya se tiene por experimentos que pueden fracasar.
¿Usted coincide con quienes afirman que Ley 100 ha sido un fracaso Estatal?
La salud es un tema político en todo el mundo. La Constitución de 1991 introdujo cambios revolucionarios, como la libertad de cultos, la acción de tutela, la creación de las altas Cortes, de la Fiscalía General de la Nación, de la Defensora del Pueblo, el reconocimiento de las minorías étnicas, la descentralización y el artículo 49 fue la génesis del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No se puede negar la relación que existe entre la salud y el crecimiento económico de un país. Por ejemplo, durante los últimos 50 años la expectativa de vida en Colombia pasó de 55 años aproximadamente a más de 75 años. Eso es una ganancia enorme en productividad y calidad de vida para la población. De igual forma, a lo largo de los últimos 30 años se han hecho transformaciones sociales importantes.
En salud se pasó de una medicina donde las personas se atendían más por caridad que por el reconocimiento del derecho que tienen a la salud. Hoy el derecho que más reclaman los colombianos es la salud. De ahí que casi el 80 por ciento de las tutelas obedecen a demandas de servicios de salud.
Otro caso, este es de los muy escasos países en el mundo donde el cien por ciento de los pacientes con enfermedades huérfanas tienen asegurada la atención de su patología.
Pero bien, antes de 1993 había un sistema público unificado, con poder centralizado que limitaba el acceso a los servicios y tenía una baja calidad. La Ley 100 introdujo el pluralismo estructurado para que tanto la regulación, el financiamiento, la articulación, y los proveedores y prestadores funcionaran de forma independiente.
La Ley definió el modelo como un servicio público a cargo del Estado y que el acceso se debía garantizar en la prevención, promoción y recuperación de la salud. El Estado debía organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y el saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También debía establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer la vigilancia y control.
Los servicios de salud se organizaron de forma descentralizada por niveles de atención y participación de la comunidad, y se definió cuál era la atención básica que debería recibir cada uno de los ciudadanos, de forma gratuita y obligatoria. Lo que pasa es que la Ley 100 sigue siendo un sueño sin cumplir.
¿A qué se refiere con esa afirmación?
Vea, en Colombia se han hecho una serie de reformas pero la única realmente estructural ocurrió en1993, con la Ley 100. Se cambió el modelo asistencialista Estatal, centralizado, de orden vertical por un sistema de aseguramiento social, basado en la competencia de administradoras de esos seguros y prestadores de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a la población de escasos recursos.
Después del 93 se pueden citar un par de reformas coyunturales: la 1122, en 2007; la 1438 en 2011, y la 1751 en 2015, que regula el derecho a la salud; sin duda esta última ha sido el logro más importante en los últimos años.
Creo que muchas de las dificultades que se han presentado han sido por carencias en distintos aspectos de la modulación, por no tener el control del sistema, por no garantizar el desarrollo armónico tanto de las EPS como de las IPS, y por otro lado, por el financiamiento.
Los dos ejes del modelo quedaron a la libre oferta y demanda, en un mercado que como se sabe es imperfecto pero, además, sin modulación, sin regulación y sin control, lo que ha ocasionado serios inconvenientes. Uno de los primeros fracasos de la Ley 100 es que se quedó sin respaldo económico desde el primer día porque los recursos que se tenían destinados para ello nunca llegaron. Por eso el modelo no se pudo desarrollar como se concibió.
Entonces, ¿es cierto que el sistema está en quiebra?
En estos 30 años Colombia ha construido la alianza público privado más grande de América Latina en materia de salud. La seguridad social está financiada con recursos públicos y privados. Pero la ausencia de Estado para intervenir con el fin de regular la oferta y redistribuirla para garantizar el acceso a los servicios de salud de toda la población, ha generado una gran inequidad.
Por una parte se acabó el aseguramiento público que es fundamental para mantener el balance entre lo público y lo privado. No se puede rematar al articulador público que es el que sirve de contrapeso a las EPS privadas. Se olvidó que al Estado le corresponde prestar los servicios de salud donde por competitividad los privados no quieren estar, como en el Chocó. En ese departamento el último asegurador que estuvo fue Caprecom y salió de allí porque no era rentable, siendo que se trataba de una EPS pública.
En cuanto a las deudas que tiene el sistema, pienso que todo parte del craso error de acabar con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Ese consejo reunía a los representantes de todos los sectores, el gubernamental, empresarial, a los profesionales de la salud, a los trabajadores y a los pacientes.
Era el órgano rector del sistema encargado de encausar las políticas de la reformas y llegar a la concertación entre los diferentes actores. Tenía amplios poderes en materia de legislación y regulación, las decisiones que tomaba eran de carácter vinculante, es decir, de obligatorio cumplimiento. Después de creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que dependía del ministerio de Salud, por lo que su autonomía siempre estuvo en entredicho.
Además, la CRES autorizaba la contratación de estudios técnicos requeridos para el cumplimiento de sus objetivos, pero su oficina estaba en el mismo Ministerio. Al cerrar el CNSSS e inventar la CRES se perdió la independencia entre la regulación, el financiamiento y la articulación. Ahora ese espacio está en el Congreso, pero en eses recinto cada uno va a pelear por lo suyo, a defender sus intereses y no los de la nación.
¿Considera que el modelo de salud ha favorecido la posición dominante de los privados?
La posición dominante no es ilegal, no constituye un delito. Lo que es ilegal es el abuso de dicha posición. Por ejemplo, un pueblo pequeño donde solo hay un hospital público que contrata exclusivamente con tarifas SOAT abusa de la posición dominante.
Pero en ciudades donde hay varias IPS, es el mercado quien fija las tarifas. No imagino, por ejemplo a Bogotá sin las clínicas que han construido los privados. Lo que hay que preguntarse es si el Gobierno habría levantado esa misma infraestructura hospitalaria. La respuesta es que desde hace 30 años el Gobierno no construye un hospital ni siquiera de nivel intermedio.
La discusión no es si públicos o privados. La cuestión es tener reglas claras y cumplirlas. En algún momento se dijo que con los dineros de la salud no se podía construir infraestructura hospitalaria porque eran parafiscales.
Sin embargo, las cajas de compensación manejan recursos parafiscales y pueden hacer hoteles, parques, centros vacacionales. ¿Cuál es la diferencia entre unos y otros? Pienso que si no hay hospitales para atender a una población que los necesita, alguien tiene que construirlos.
¿Qué hacer con las EPS?
Muchos proponen acabar con las EPS. Desde mi punto de vista esta esa es una propuesta irresponsable porque estamos en un Estado de Derecho; por tanto, las inversiones que hacen los privados están protegidas por el Estado.
Terminarlas implica nacionalizar esas empresas y pagar la indemnización a los dueños. Calculo que en las actuales circunstancias el país no tiene los medios para comprar al menos una EPS. En un sistema donde hay EPS buenas y otras ineficientes, entonces el sistema no es el malo. De serlo, todas serían malas. La responsabilidad del sistema, precisamente, es depurar y dejar solo a las buenas.
Pero hay que tener mucho cuidado porque en el caso de las EPS que han sido liquidadas, el remedio ha sido peor que la enfermedad. Se ha perdido más dinero durante la intervención que en los años de operación de la EPS.
Agarrar una empresa con 28 mil trabajadores, quitarle la empresa a los dueños y entregarla a una persona para que la arregle, seguro que agrava el problema y es otra gran irresponsabilidad. Las intervenciones deben ser por pares. Errores como la intervención a Caprecom no se pueden repetir.
El Estado no puede seguir evadiendo la responsabilidad en cuanto al pago de las deudas que hayan adquirido estas empresas, especialmente cuando tenían tres ministros en la junta directiva, y le corresponde al Estado asumir los costos por la ineficiencia, o aún la corrupción, o lo que se haya podido presentar en estas entidades.
En últimas, el Estado debe asumir la responsabilidad frente a la inspección, vigilancia y control de las EPS. No se puede admitir que el Estado abandone sus obligaciones. Es muy peligrosos que la cultura del no pago haya surgido del propio Estado. ¿Si la cabeza no paga, cómo exigir a los demás que lo hagan?
Producto de todas esas equivocaciones llevan a muchos a afirmar que es mejor cambiar el modelo de salud por completo. Soy de los convencidos de que si el sistema tiene aspectos que funcionan bien y otros que no, no está mal todo el sistema; hay que tomar los correctivos que sean necesarios para que funcione mejor. Es mejor construir sobre lo que hay, que destruir y empezar de cero.
¿Tiene alguna recomendación para mejorar las condiciones del Talento Humano en Salud (THS)?
Cualquier insinuación parte de la profunda convicción de que se debe volver a conformar el CNSSS con una secretaría técnica que dependa de la ADRES para mantener cierta independencia del Gobierno. En ese Consejo se deben efectuar las reformas para evitar que se conviertan en banderas de partidos políticos.
Por su parte los médicos han cometido el error de inclinarse hacia los prestadores. No han tenido una interpretación o posición propia. En la relación laboral con el sistema, los médicos no deberían negociar los salarios con el Gobierno. Creo que el costo médico tendría que estar incluido en la UPC. Tampoco puede ser que el costo médico esté en el bolígrafo del médico, como dicen muchos con gran ligereza.
La solución para el pago a tiempo de los salarios del THS, que es una de las quejas constantes, podría estar en que la ADRES facilite los recursos a la IPS para cubrir esos pagos. La idea es que la ADRES funcione como un banco para que los recursos circulen dentro de la misma red. Si a los 90 días de cartera vencida la EPS no paga, la ADRES debería pagar directamente a la IPS y descontar el dinero al asegurador. No se puede financiar la operación de unos y de otros no.
La experiencia ha demostrado que cuando las IPS se han puesto de acuerdo con las EPS, todo funciona mejor.
Ademas, es conveniente establecer un régimen particular para el THS que resguarde la labor social que desempeñan los profesionales de la salud mediante condiciones laborales justas y dignas; esa era otra de las regulaciones que estaba a cargo del CNSSS.
Por último, para mejorar la oportunidad de la atención, lo recomendable es definir tiempos de espera, como lo hacen los demás países del mundo. Eso lo debe establecer el sistema (mejor sería el CNSSS), no los médicos, las IPS o las EPS. Es un tema de acuerdos.
La experiencia ha demostrado que cuando las IPS se han puesto de acuerdo con las EPS, todo funciona mejor.
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