Antes de obligar a los médicos a decidir quién vive y quién muere, los hospitales y los gobiernos deben trabajar para aumentar la eficiencia de los lesionados sistemas de salud que por lo visto no es un problema solo del tercer mundo. No ha faltado ciencia, han faltado recursos y voluntad política.
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Aunque en cualquier crisis hay que tomar decisiones difíciles, el abogado y Conjuez de la Sala Penal del Tribunal Superior de Cali, Harold Aristizábal Marín, considera que la asignación ética de recursos médicos debe maximizar los beneficios del paciente individual y el bienestar colectivo, de manera que se salve el mayor número de vidas.
Cree que al momento de definir las prioridades de la atención, los médicos no tendrían que debatir a quién le permiten vivir si el sistema de salud y los hospitales hubieran recibido los recursos suficientes.
CMC: Desde la ética, ¿cuál es el principal problema que están afrontando los médicos en medio de la pandemia?
Harold Aristizábal: los médicos que están en la primera línea de atención de la pandemia por el COVID-19 tienen hoy el mayor dilema ético que pudieran enfrentar en su tarea profesional, ante la demanda de pacientes que supera la oferta disponible de Soporte Vital Avanzado (SVA) en los servicios de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Con la posibilidad de que las clínicas y hospitales colapsen por la gran afluencia de pacientes críticamente enfermos por coronavirus, se están viendo abrumados ante posibilidad de que los recursos se agoten, frente a lo cual surge el interrogante: ¿cómo priorizar la atención?
En épocas de paz, los médicos de sala de emergencias operan bajo principios igualitarios, ofreciendo cuidados intensivos por orden de llegada sobre la base de que la vida de todos es igual. Pero el enfoque se vuelve más utilitario en tiempos de catástrofe. Cuando los sistemas colapsan durante guerras y desastres naturales, o en una pandemia los médicos deben decidir cómo maximizar los recursos para el mayor bien social. En este momento si dos enfermos tienen la misma necesidad médica y probabilidad de recuperación: ¿eligen al más joven, o al que tiene el mayor número de personas a cargo? ¿Los médicos y terapeutas respiratorios, o, incluso, los policías y los bomberos, tienen prioridad?
CMC: ¿Cómo debería priorizarse la atención en salud en plena pandemia?
H.A.: El médico, fiel al juramento hipocrático, procura buscar el beneficio de los pacientes y lograr los mejores resultados posibles en la atención de los enfermos. El COVID-19 y la situación de emergencia sanitaria constituyen un estado excepcional que modifica sustancialmente la práctica médica. En un escenario de normalidad y no de crisis como la presente, el proceder ético siempre busca el beneficio del paciente sin consideraciones de justicia distributiva. Entonces, la escasez de recursos implica no poder satisfacer las necesidades de algunos. Al determinar quién debe recibir tratamiento cuando los recursos son escasos, los expertos comentan que el primer criterio es la posibilidad de supervivencia: ¿quién tiene más probabilidades de morir y quién puede salvarse?
Pero sin importar las circunstancias, invariablemente se debe respetar la dignidad humana y la autonomía del paciente, con información transparente y objetiva frente a las condiciones de escasez. No se puede pretender acciones heroicas, si no existe probabilidad razonable de que el paciente se recupere.
CMC: ¿La justicia distributiva no perjudica la relación médico-paciente?
H.A.:No resulta justo que sea cada médico en particular quien tenga que decidir la atención que cada paciente debe recibir, cuando constreñido por las circunstancias el galeno ha sido colocado en esa encrucijada. A pesar de existir normas relacionadas con los deberes del personal médico alrededor de la protección de la vida en su hacer profesional, se establece que en situaciones como, por ejemplo, la guerra están expuestos a prácticas complejas, las cuales en su mayoría se resuelven de acuerdo con las situaciones del contexto. De ahí que el cuerpo médico haya hecho un llamado reiterado a la sociedad y sus dirigentes de la necesidad del confinamiento y el distanciamiento social, con medidas de asepsia y antisepsia, precisamente para no tener que enfrentar este dilema. Las sociedades científicas, por su parte, han trabajado en un consenso que resulte justo, eficaz, transparente y que goce de la mayor legitimidad posible, imparcial y equitativa. En todas estas eventualidades el dilema ético hace que en la relación médico-paciente, que ha sido siempre una relación bilateral, sea necesaria ahora la intervención de un tercer actor: la sociedad y sus dirigentes, lo que nos invita a una gran reflexión sobre el concepto de autocuidado con el que debemos contribuir todos. No es falta de ciencia, es falta de recursos y finalmente de voluntad política la que no ha permitido establecer las prioridades.
CMC: Pero, acaso, ¿la salud no es un derecho fundamental?
H.A: Cuando se presenta un dilema ético, las dos elecciones posibles se contradicen de alguna manera o bien el sistema de valores de la persona que se enfrenta a la situación, o bien las normas morales de la sociedad o cultura en la que está inmersa. En cualquier caso, escoger entre ambas opciones es muy difícil. A menudo, los dilemas morales presentan a la persona con una situación lose – lose (perder-perder). Esto quiere decir que, sin importar la opción que se elija, existirán consecuencias negativas y que son consideradas como aceptables. Sin embargo, normalmente ambas opciones también tienen consecuencias positivas, haciendo la elección aún más difícil.
Pero en este momento el médico de primera línea debe poder compartir este tipo de decisión con uno o más colegas, que no estén involucrados con la primera linea de tratamiento, y estos al comité de ética hospitalaria cuando sea preciso hacerlo con el objetivo de mitigar el impacto emocional, y el sufrimiento que implica tomar decisiones vitales, por parte de médicos que deben continuar dando la lucha al cien por ciento para seguir tratando otros pacientes en situación parecida. Esta determinación resulta sana en procura de ayudar a reducir el “daño moral” de nuestros médicos en la primera línea.
Establecer pautas claras también es importante para la sociedad. El cambio de la atención de emergencia de rutina a extrema durante una crisis pandémica puede ser desconcertante para aquellos a quienes se les niega la atención, y las familias a las que repentinamente ya no se les permite visitar o ayudar a tomar decisiones de salud. Es natural que estemos acostumbrados a ciertos derechos y garantías en tiempos de normalidad, pero en circunstancias criticas extremas de salud pública el contexto cambia por completo. Rushworth Kidder, fundador del Instituto de Ética Global, dijo en alguna oportunidad que un dilema ético no consiste en tener que hacer una elección entre lo correcto y lo incorrecto, sino en elegir entre dos cosas que son correctas, pero desde perspectivas distintas. O en palabras de un apreciado galeno quien ante el dilema de mi padre de someterse a una cirugía para enfrentar un cáncer de páncreas, en relación a la decisión que mi padre habría de tomar, dijo: “en medicina no hay decisiones correctas o incorrectas, solo son decisiones”.
CMC: ¿Qué responsabilidad tiene el sistema de salud, acaso no tuvo el tiempo suficiente para prepararse para la llegada del pico de la pandemia y así evitar esos dilemas éticos?
H.A.: No es la primera vez que los sistemas de salud se enfrentan a inquietudes éticas sobre cómo asignar recursos limitados, tal como acontece a diario cuando se trata de trasplantar un órgano, por ejemplo. Los órganos se racionan todos los días, y muere mucha gente que no tiene la posibilidad de recibir un donante. Dos décadas atrás el mundo afrontó otra serie de brotes de enfermedades infecciosas SARS, H1N1 y el Ébola, en donde la misma falta de recursos llevó a que los médicos se vieran obligados a ofrecer terapéutica especializada solo a los mas críticos. Sin embargo, parece que el olvido no ha permitido aprender las lecciones y nos vemos condenados a repetir la historia con mayor dramatismo. Se reitera el común denominador, las grandes organizaciones de salud en el mundo como la Organización Mundial de la Salud o la Organización Panamericana de la Salud en la región dejan en evidencia la falta de claridad científica al dar bandazos como la aprobación inicial del uso de la hidroxicloroquina; solo después de resultados desalentadores la retiraron cuando desde mucho antes las sociedades científicas habían hecho advertencia oportuna del peligro que representaba su administración para el tratamiento del coronavirus. Son organizaciones donde pesan más los manejos políticos que el rigor científico. Antes de obligar a los médicos a decidir quién vive y quién muere, los hospitales y los gobiernos deben trabajar para aumentar la eficiencia de los lesionados sistemas de salud que por lo visto no es un problema solo del tercer mundo. Repito, no ha faltado ciencia, han faltado recursos y voluntad política.
CMC: ¿Cuál es la ética de una sociedad que maltrata y discrimina a los médicos y demás profesionales de la salud?
H.A.:Desde antes de la pandemia se ha responsabilizado a los médicos de todo el funcionamiento del sistema social en salud, pero ahora ha quedado en mayor evidencia la forma en que han sido discriminados, criminalizados, estigmatizados y amenazados. No son héroes ni mártires, son simplemente médicos cumpliendo con su deber dentro de la sociedad. Claro que no resultan éticas las denuncias en algunas entidades tanto públicas como privadas de la carencia de insumos suficientes de bioseguridad, de equipos y tecnología para enfrentar con seguridad el manejo de pacientes COVID-19, por lo que es el equipo de salud el más expuesto y, por tanto, más vulnerable en su tarea de prevenir, asistir, rehabilitar y curar.
Tampoco son éticas las largas y agotadoras jornadas a las que se debe someter el personal en los servicios médicos. El recurso humano también es escaso, y en la mayoría de los casos está mal remunerado o con sistemas de contratación laborales flexibles que no brindan garantías suficientes, por lo que deben atender el día a día con muchos contratiempos e incertidumbres acerca de su futuro.
Es por todo esto que es necesario convocar a afianzar la justicia y la defensa del bienestar general del talento humano de la salud. Debemos comprometernos mediante un mandato claro dentro del marco constitucional y legal para que realmente sea dignificada la profesión médica, y que, una vez superado el desafío de la pandemia, sigan imperando la autonomía profesional y la del paciente, la beneficencia y no maleficencia y la equidad, es simplemente un principio de justicia con los médicos y con nosotros mismos como pacientes.
CMC: Una última reflexión de lo que deja esta experiencia del COVID-19
H.A.:La sociedad no ha valorado que el talento humano cuenta con unas habilidades y capacidades para enfrentar la emergencia sanitaria, y en esta tarea se están exponiendo a un riesgo desproporcionado para enfrentar la amenaza colectiva. La sociedad debería retribuirles todo ese esfuerzo y darles un trato especial en virtud al riesgo de enfermedad y muerte a que están sometidos. Por ello, cuidar de quienes nos cuidan hace parte de un imperativo categórico social; es una prioridad fundamental. La enfermedad o muerte de los médicos enfrentando al COVID-19 en la primera linea, nos deja a todos más expuestos a mayores pérdidas humanas en la lucha contra este gran flagelo. Las reglas claras honran la dignidad de todos y fortalece el respeto y la confianza de médicos, sociedad y dirigentes. Debemos unirnos todos remando en el mismo sentido para que no naufraguemos y podamos llegar a puerto seguro.
Hay que tener empatía hacia los profesionales de la salud y comprender que todas nuestras acciones tienen más de un efecto. A veces, al intentar alcanzar algo bueno, ocurre un efecto negativo. Es lo que se conoce como el principio del doble efecto. Este principio dice que el efecto malo puede ser justificado si se dan las cuatro condiciones siguientes: a) el acto realizado es bueno en sí mismo, b) el efecto bueno no resulta del efecto malo, c) la persona que actúa intenta solamente el efecto bueno, y d) hay una razón proporcionada para causar el daño. Para interpretar correctamente este principio de doble efecto hay que considerar que una acción no puede ser mala sino cuando causa o permite algún daño. Sin embargo, no todas las acciones que causan o permiten algún daño son de hecho inmorales. Puede haber una razón proporcionada que haga que el daño causado o permitido quede fuera del objetivo de la acción.
El filósofo y matemático Hilary Putman señalaba que“las cuestiones éticas reales constituyen una especie de cuestión practica, y las cuestiones prácticas no implican tan solo valores, sino también una compleja combinación de creencias filosóficas, creencias religiosas y creencias fácticas.” Los procedimientos efectivamente usados en la búsqueda de la objetividad pueden no ser siempre claros, ni accesibles, pero pueden hacerse con transparencia cuando las cuestiones subyacentes se someten al escrutinio adecuado, que corresponde al sentido común”.
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