En este escrito se abordarán algunos puntos de la reforma al sistema de salud, que configuran los cimientos del modelo de salud propuesto y de la arquitectura institucional prevista para el efecto, ello, desde la óptica jurídica.
Por Diana del Pilar Colorado Acevedo – doctora en derecho, magister en derecho y especialista en derecho laboral y en derecho público. Profesora Universidad Nacional de Colombia, coordinadora académica del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud de la Universidad Nacional de Colombia.
Introducción
En primer lugar, se mencionarán aspectos incorporados en el texto que son necesarios en el sistema de salud y que se expresan, entre otros campos, en los propósitos del modelo de salud trazado. Posteriormente, se indicará algunas inquietudes respecto a tópicos que pueden ubicarse en la arquitectura institucional planteada para dar curso a los objetivos del modelo y que también han generado dudas en otros actores en la escena pública.
Propósitos necesario del modelo de salud acogidos en la reforma.
El propósito de hacer operante la perspectiva de los determinantes sociales de la salud es un atributo positivo. La Comisión Intersectorial propuesta, posiblemente permita que las autoridades en cada uno de los sectores vinculados, conozca el impacto de su gestión en los determinantes sociales y se generen acciones conjuntas que se formulen y adopten en políticas y planes específicos.
La función de rectoría o dirección del sistema por parte del Estado tiene su fuente en el artículo 48 de la Constitución Política y es un eje fundamental del sistema de salud; sin embargo, se debilitó desde hace muchos años en la práctica, por lo que recabarla en la fuente legal y expresarla com decisión conjunta de las distintas vistas políticas en el órgano legislativo, tiene impacto no sólo en la órbita de la efectividad legal sino, un carácter simbólico valioso.
La incorporación del Consejo Nacional de Salud como escenario participativo y multisectorial de evaluación , consulta y proposición normativa del sistema resulta adecuada.
La proposición de un modelo de salud preventivo, predictivo y resolutivo, fundamentado en la atención primaria en salud, es pertinente a efectos de la garantía del derecho fundamental a la salud expresada en la prevención de la enfermedad, y sume, de forma afortunada, que la atención integral en todos los niveles permite prevenir la enfermedad. Puede considerarse entonces, que integra la prevención primaria, dirigida a impedir la aparición de enfermedades; la secundaria, reflejada en el diagnóstico y en tratamientos precoces para acortar la duración de la enfermedad y minimizar sus secuelas; y la terciaria, a efectos de evitar la invalidez y promover la rehabilitación de los ciudadanos pacientes.
El enfoque territorial para la gestión de los servicios, especialmente de la atención primaria, es esencial para una adecuada prevención y gestión del riesgo en salud, al permitir conocer, evaluar y dar respuestas específicas frente a las condiciones y requerimientos de salud de los individuos, familias y comunidades.
El propósito predictivo, dirigido a que la información generada y gestionada permita establecer hipótesis, deducir desenlaces, inferir desencadenantes o sucesos futuros para adoptar decisiones en salud, incorpora la posibilidad de definir la susceptibilidad a una enfermedad y predecir su progresión y respuesta al tratamiento.
Se advierte, entonces, que ello posibilita la gestión del riesgo en salud en la primera etapa, de carácter cognoscitivo, de identificación y evaluación, lo que hará posible un mejor desempeño en las etapas posteriores relativas a la gestión de dichos riesgos. Para tales propósitos el diseño e implementación del sistema integral de información en salud, previsto en la reforma, resulta vital.
También es loable la disposición de un sistema de incentivos para garantizar la prestación de servicios basados en resultados en salud y estímulos positivos que motiven su utilización, a efectos de cambiar lo incentivos inadecuados generados por vistas que, en algunos casos, han priorizado una gestión del riesgo financiero como objetivo central del aseguramiento, centrándose incluso en generar barreras de acceso al servicio o desestimulándolo. Cambiar el enfoque y comprender que la consecución de un mejor estado de salud individual y global, empoderando la prevención, es la mejor forma de lograr una gestión financiera sana, es necesario.
La incorporación de un subsidio monetario para las mujeres que no cotizan, durante los tres meses siguientes al parto, es una medida de equidad de género que no sólo coadyuva a una mejor protección de todos los niños(as) nacidos, sino que hace parte de un elenco de medidas previstas en distintos instrumentos de reforma, dirigidas a reconocer y atender, en parte, las laboras de cuidado no remunerado que se concentran en las mujeres.
Algunos aspectos por mejorar en la arquitectura institucional propuesta.
Se generan algunas inquietudes respecto a la conformación de lo que puede denominarse la arquitectura institucional que desarrollaría el modelo de salud propuesto.
En primer lugar, se percibe que la formulación normativa de algunas dichas estructuras podría mejorarse en términos de accesibilidad, reduciendo aquello que Jeremy Bentham calificaba como imperfecciones primarias en la norma: ambigüedad, vaguedad o voluminosidad; o las secundarias, como la inseguridad respecto a la expresión o la prolijidad. En tal sentido, señala el célebre pensador británico que “Los que prodigan las palabras conocen poco el peligro de las equivocaciones, y en materia de legislación nunca puede ser excesivo el escrúpulo: las palabras de la ley deben pesarse como diamantes”1 .
Entonces, será deseable que en el Congreso de la República se pudiera lograr una composición de ciertas normas, más clara, concisa y que expresara mayor seguridad sobre la naturaleza, estructura, objetivos e implicaciones de las estructuras o nuevas instituciones previstas. Puede indicarse que en el texto de reforma existe claridad sobre la meta que se pretende, esto es la garantía del derecho fundamental la salud, a partir de unos atributos del modelo de atención diáfanos y deseables, pero también se encuentran incertidumbres respecto a las formas de conseguir dicha meta.
Muestra de ello son las proposiciones frente a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), cuya formulación densa acude a la fusión entre funciones de aseguramiento y prestación de servicios, característica superada desde la Ley 100 de 1993 que, aparte de distintos desaciertos en las prácticas, en lo atinente a dicha separación funcional sí deparó un atributo ventajoso para el sistema.
En efecto, es variopinta y profusa la asignación funcional a dichos centros de atención: la adscripción poblacional, y la prestación de servicios del nivel primario, tanto individuales como colectivos, sociosanitarios y ambientales, intra y extramurales, así como programas y gestión de equipos de promoción y prevención.
También se les asigna la gestión de órdenes de referencia y contra-referencia hacia la red hospitalaria y especializada de mediana y alta complejidad.
Otras funciones, son las atinentes a una delegación estatal respecto a la gestión y suministro de prestaciones económicas: incapacidades y licencias de maternidad y paternidad, lo cual requiere de procesos financieros, de manejo y administración que vinculan a la ADRES con los empleadores o los trabajadores.
El desarrollo de estas actividades ha generado un nicho de experiencia, redes de información y de gestión consolidadas, cuyas problemáticas podrían ser enfrentadas a través de mecanismos de autoría y control y no necesariamente de un cambio institucional de gran calado. Incluso, se les asignan tareas de interfase con otros sectores cuando se establece “el acceso a otros sectores de Estado, para dar respuesta integral a las necesidades identificadas en la población del espacio geográfico territorial asignado”, reafirmando lo colosal -y no necesariamente adecuado- de dichas instituciones.
Se les estipulan, igualmente, acciones de salud pública como la vigilancia epidemiológica de la población adscrita, la inspección, vigilancia y control sanitarios, y la promoción de la participación comunitaria.
Esta variedad de funciones y la mengua estructuración en sus interconexiones, puede generar altos costos de transición de resultados tardía. La reforma proyecta que los CAPS contarán con estructuras concentradas de servicios que inicialmente pueden disponerse en las cercanías o contatarse, mientras se desarrolla la insfraestructura propia, y que dicha infraestructura física y tecnología debe adaptarse a las condiciones diferenciales, geográficas y bioclimáticas.
En tal sentido, la transición planteada, resulta muy corta en el escenario temporal, además de resultar incierta respecto a la justificación y posibilidad de la provisión de recursos para el efecto.
También resulta reducida la transición para efectos de que la Entidad Administrativa de los recursos del Sistema de Salud (ADRES), ajustes estructuras y procesos “según su forma desconcentrada de operación”, para poder desarrollar la tarea titánica de autorización del pago de los servicios de mediana y alta complejidad que presten las instituciones prestadoras públicas, privadas y mixtas en todas las regiones.
En resumen, se observa una institucionalidad nueva, y la necesidad de mayor claridad respecto a las interfases entre CAPS, redes intefradas y equipos territoriales de salud; se diluye el actual flujo de procesos medulares entre el fondo central, aseguradores, prestadores y proveedores, el cual, aunque requirente de múltiples mejoras, está provisto de manera más o menos cara en el escenario institucional actual.
Sería igualmente deseable, una mayor precisión sobre la incorporación de las gestores de salud y vida, aunque debe rescatarse el haber acudido a la figura de la gestión de servicios provista por la Ley 1751 de 2015, Estatutaria del Derecho a la Salud. Es preciso recordar que la facultad reglamentaria posterior, debe contar con estructuras y arreglos institucionales legales claros, a efectos de poder desarrollarse de forma pertinente, eficiente y con la mayor certidumbre posible.
Tampoco resulta diáfano, ni directo, si se intenta excluir el servicio de salud como prestación dentro de la relación jurídica de seguridad social. En el país se asumió, desde mediados del sigo XX, el modelo Bismarckiano de seguros sociales, regido por una relación jurídica de afiliación, otra cotización y otra de prestación.
Esta última, comprende las prestaciones pensionales por vejez, invalidez y muerte, así como las prestaciones de salud: económicas como las incapacidades y licencias parentales, y las asistenciales relativas a los servicios de salud. Diversos países, especialmente en el ámbito del Estado de Bienestar Europeo, apartaron de la relación de seguridad social a las prestaciones asistenciales de la salud, específicamente a partir de las formulaciones de William Beveridge en la década del cuarenta del siglo pasado, fundamentadas en la necesidad de un sistema de salud universal, público y financiado por recursos de orden estatal.
Entonces, aun cuando parecieran tópicos mejores o meramente formales, por ejemplo, que en la denominación de la ADRES se modifique la mención del sistema de seguridad social en salud, por el del sistema de salud; o que en lugar de utilizar el término mujeres cotizantes, se haga referencia a mujeres que no son aportantes económicas al sistema; estos puntos pueden tener efectos emblematicos o representativos importantes.
Sería importante aclarar si se busca darle concordancia a la función de la ADRES con un sistema de salud que incorpora, gestiona y suministra los servicios de salud contenidos de la relación de seguridad social, lo cual resultaría adecuado; o si dichos cambios, incluyendo la supresión del término “cotizantes” -cuyo propósito teológico no se expresa de forma directa- tienen un trasfondo más estructural que debería resultar diáfano en los debates legislativos.
Los diferentes actores institucionales, pero principalmente todas las personas habitantes en el país, aguardan y confían en un ejercicio legislativo cuyo esencial motor sea la garantía del derecho fundamental a la salud, a efectos de mejorar y superar las problemáticas existentes, con un propósito de permanencia, seguridad y confiabilidad.
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