El país ha asistido durante meses a una controversia sin antecedentes en torno a la reforma a la salud.
Por Dr. Bernardo Useche – PhD en Salud Pública, UTHealth Houston – Presidente Junta Directiva del Centro de Estudios del Trabajo.
El trasfondo de la discusión gira en torno a dos puntos íntimamente asociados: el futuro del aseguramiento, luego de 30 maños en que las EPS han sido el actor predominante en el sistema de salud.
Y el manejo de los recursos públicos para el sector que según el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo alcanzarán en 2024 un monto de 100 millones de millones de pesos.
Las EPS dan relevancia a la defensa de su función principal, la cual fue definida durante el gobierno de Juan Manuel Santos en términos de ls Gestión Integral del Riesgo en Salud (GIRS); mantienen la iniciativa mediática; y junto con los gremios, organizaciones y partidos políticos que representan sus intereses económicos se han agrupado en el “Pacto Nacional por un Mejor Sistema de Salud en Colombia”, para reclamar el retiro del Proyecto de Ley 339 cuyo trámite se ha suspendido en el Congreso y proponer la elaboración de un nuevo proyecto de reforma con su participación.
Gustavo Petro, su nuevo Ministro de Salud y la bancada del Pacto Histórico cuentan con el enorme poder político que otorga la Presidencia de la República, hoy debilitado por los escándalos en torno a la financiación de su campaña y por la pérdida de las mayorías propias en el Congreso, luego del rompimiento de la coalición de gobierno, causada precisamente por la salida de los partidos Liberal, Conservador y de “la U”, férreos opositores a la reforma petrista.
En aras de obtener gobernabilidad y a pesar de las “líneas rojas y azules” que le trazaron, Petro se alió con los partidos que introdujeron y han mantenido el sistema de aseguramiento en salud en Colombia. El respaldo que el presidente reclama de sus bases llamándolas a movilizarse a favor de la reforma, hasta ahora parece no ser suficiente y mientras tanto ha sufrido derrotas y tenido que hacer concesiones: el retiro de la Dra. Carolina Corcho del Ministerio de Salud y la aprobación del Artículo 150 del Plan Nacional de Desarrollo (PND) el cual excluye del giro directo a las EPS con solidez financiera, entre otros.
Petro, Carolina Corcho y los importantes académicos que promueven el Proyecto de Ley 339 consideran que las EPS no son aseguradoras en salud sino simples empresas intermediarias que obtienen lucro de los recursos públicos que el Estado les entrega por cada afiliado. Al hacer caso omiso de la historia de los seguros privados en el campo de la salud y de su estrategia global de expansión del modelo asegurados, el petrismo desacredita en el enfoque para tratar el núcleo de la reforma y en lugar de negociar acuerdos con las EPS en beneficio de la población, empieza a introducir modificaciones bajo presión que convierten el texto del proyecto en una colcha de retazos.
La industria aseguradora en salud con las características que hoy se conocen nació con la aprobación en el congreso de Estados Unidos en 193 de la Ley HMO. Edgar Kaiser fue un multimillonario que integró sus compañías de seguros con hospitales de su propiedad en lo que llamó Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus iniciales en inglés) para ofrecer atención médica prepagada a los miles de trabajadores de sus astilleros y demás compañías.
El principio básico del hoy denominado modelo Kaiser Permanente tal como fue formulado en una conversación entre el Presidente Richar Nixon y uno de sus asesores en 1971 es muy simple: a mayor restricción en la atención médica, mayores utilidades. Con base en la experiencia norteamericana de implementación del modelo de integración vertical ideado por Mr. Kaiser, el Banco Mundial publicó en 1993 su informe “Invertir en Salud”.
El reporte de la organización financiera internacional trazó los lineamientos que dieron lugar a una oleada de reformas de mercado de los sistemas de salud en todo el mundo y sirvió de fundamento a la Ley 100 con la que se introdujo en Colombia el aseguramiento mediante las EPS y la Unidad de Pago por Capacitación (UPS) a manera de prima de seguro tanto para el régimen contributivo como para el subsidio.
Para el año 2007, el mismo Banco Mundial en asocio con la Universidad de Harvard había rediseñado el sistema de financiación del aseguramiento para garantizar el logro de la cobertura universal en países de bajos y medianos ingresos, mediante el pago por parte del Estado de la prima de seguro de la población pobre. A esta reforma de financiación la denominaron de manera formal “Aseguramiento Social en Salud”.
En el caso de Colombia, esta directiva del Banco conllevó a un refinamiento del enfoque y los procedimientos de la gestión del riesgo y distribución de costos para los regímenes subsidiado y contributivo en los distintos niveles de atención, que se materializó en la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el Modelo Integral 2de Atención en Salud (MIAS), elaborados con la asistencia del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).
Esta historia permite concluir que no hay nada diferente a lo ya existente cuando el artículo primero del proyecto de ley aprobado en Comisión 7ª de la Cámara el 23 de mayo, define como objeto de ley “… transformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en un Sistema de Salud basado en el Aseguramiento Social en Salud, …” Todo lo contrario, lo que se está haciendo es reafirmar el modelo de sistema actual, vigente con la Key 100. Si esto lo tuviera claro el gobierno abordaría la negociación son las ambivalencias e incoherencias que han caracterizado el proceso y que se refleja en el articulado en trámite.
Es necesaria una reforma que parta de la experiencia acumulada durante los 30 años de Ley 100, pero que también dé respuesta a las tres graves crisis: financiera, del modelo de atención y de salud pública, derivadas de la implementación del sistema de salud actual.
La inmensa mayoría de las EPS no han cumplido los requisitos de solvencia financiera, han incurrido en deudas billonarias con los prestadores de salud que contratan y han terminado siendo liquidadas. La perspectiva inmediata es la de una concentración del mercado asegurador creado con la cobertura universal en 9 o 10 aseguradoras.
La propia sostenibilidad financiera del sistema está en riesgo y el crecimiento de los gastos en salud está limitado por el precario estado de la economía nacional y la vigencia del sometimiento a la regla fiscal. Según la OCDE, el gasto de Colombia en salud para 2019 fue el nada despreciable 7.2% del PIB. La ANDI y la ANIF calculan que llegará al 9.5% en 2035.
Una enorme debilidad del proyecto de ley 339 presentado por le gobierno es el no tener en cuenta que los recursos financieros de la salud son finitos. Y que aún, si el presupuesto pudiera aumentarse significativamente como lo cree el ministro de salud, un mayor gasto en salud no hace por arte de magia que el sistema sea más eficaz y los resultados en salud sean óptimos. Tampoco, la reforma del gobierno define con precisión los criterios para mantener o reemplazar el manejo del riesgo financiero y del riesgo en salud que vienen realizando las EPS. Al punto que en el artículo 58 numeral 17 establece que la ADRES puede contratar la gestión del riesgo financiero con las EPS convertidas en Gestoras de Salud y Vida.
La crisis del modelo de atención se manifiesta en la aparente paradoja de las inmensas barreras de acceso a los servicios en todos los niveles de atención en un sistema de salud centrado en la enfermedad. Las normas tácitas o explícitas y las prácticas que limitan la autonomía médica, originadas en la contención del gasto y la gestión del riesgo financiero que realizan las EPS (medical loss ratio, gag rules), se traducen en diagnósticos tardíos, mortalidad evitable y sufrimiento diario para amplios sectores de la población. La realidad del “paseo de la muerte” continúa condensando simbólicamente los itinerantes burocráticos, las barreras en la atención y las inequidades en salud.
Los indicadores de salud pública asociados al desarrollo económico de un país tales como la mortalidad materna son muy pobres. Las inequidades en salud no son solo geográficas. Las brechas de atención en salud están fundamentalmente asociadas al estrato socioeconómico. El gradiente de la mortalidad por COVID-19 ilustra muy bien esta afirmación.
Una mayor proporción de fallecimientos en población estrato 1, menor en el estrato 2 y muchísimo menor en el estrato 6. Las inequidades son innegables también entre la población afiliada al régimen subsidiado con respecto a quienes pertenecen al régimen subsidiado con respecto a quienes pertenecen al régimen contributivo como se ha identificado plenamente en los pacientes con cáncer.
La alternativa a esta situación de crisis, propuesta por Petro es su modelo preventivo y predictivo lanzado en Aracataca y su énfasis en la APS, con sus Centros de Atención Primaria CAPS y sus Equipos Médicos Interdisciplinarios (EMITS) siguiendo el territorio y no el aseguramiento. Pero la reforma de Petro no propone una APS exclusivamente pública. De hecho, el aseguramiento con la Ley 1438 de 2011 se abrió un espacio en el modelo de APS “Renovada” promulgado por la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS).
Actualmente, las EPS están dando todavía más dispuestas a estar presentes en la prevención pues han desarrollado formas de integrar el aseguramiento con la APS. La más importante tal vez, la fusión con las grandes cadenas de farmacias, lo que, en Estados Unidos, por ejemplo, con la fusión de AETNA con CVS, les ha permitido a las aseguradoras crear en cada droguería un CAP. Figura que permite además la asociación estratégica con los proveedores de medicamentos y que el artículo 20 del proyecto de ley contempla: “Las Gestoras de salud y vida y los centros de Atención Primaria en Salud harán la gestión y articulación de los servicios farmacéuticos en los territorios para la gestión en salud”.
Las aseguradoras tienen interés en la APS porque su objetivo no es mantener el sistema de salud tal como está, sino extenderlo, consolidarlo y garantizar su articulación por medio de una ley de la república a la financiación del sistema de aseguramiento en salud. Los expresa sin ambages, la Dra. Paula Acosta, Directora de ACEMI en entrevista del 4 de junio a Colprensa: “Yo le voy a decir cuál es nuestro mandato: una gestión integral de las necesidades de salud de la población, es decir, desde la parte preventiva hasta los ciudadanos paliativos”.
Entre lo rescatable del Proyecto de Ley 339, considerando que las Gestoras de Salud y Vida mantuvieran las funciones actuales de las EPS estarían los artículos 49 y 76. El primero permite que haya Gestoras “de naturaleza privada, pública o mixta, con o sin ánimo de lucro”, lo cual permitiría un cierto balance en el campo del aseguramiento.
El segundo confiere un carácter público al Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud permitiendo se ejerza por parte del Ministerio de Salud la rectoría en el manejo de los datos.
Finalmente, se torna crítico que la reforma que se apruebe defina límites a las utilidades de las aseguradoras. Se podrían adoptar medidas similares a las establecidas en la reforma a la salud de Obama/2010 (ACA, por las iniciales en inglés). Que las aseguradoras reporten gastos anuales en atención en salud por un 85% de la UPC.
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