Atención primaria, MIAS, MAITE, Plan Decenal de Salud, requiescat in pace.
“Tiene un modelo en el papel que no está funcionando en la práctica, porque recordemos que el modelo está planteado en el modelo MIAS, y todo lo que viene de ahí y lo que se dice que hay que hacer pero que desafortunadamente no se hace adecuadamente. Entonces, el modelo está, pero tiene un problema grave que es el choque entre el control territorial de la salud pública y la prestación contratada a través de un asegurador que cubre familia, pero no llega a la integralidad del territorio”
Por Stevenson Marulanda Plata – Presidente Colegio Médico Colombiano
¿Este país tiene un modelo de atención de salud?
“Tiene un modelo en el papel que no está funcionando en la práctica, porque recordemos que el modelo está planteado en el modelo MIAS, y todo lo que viene de ahí y lo que se dice que hay que hacer pero que desafortunadamente no se hace adecuadamente. Entonces, el modelo está, pero tiene un problema grave que es el choque entre el control territorial de la salud pública y la prestación contratada a través de un asegurador que cubre familia, pero no llega a la integralidad del territorio. Entonces, eso en Bogotá puede que no se note mucho, pero en las zonas más marginales o en las zonas más alejadas es un problema gravísimo que estamos teniendo”.
Así respondió sin pensarlo dos veces, con convencimiento de acero y con la certeza brutal de un druida, embutido en un uniforme azul con insignias de la jesuita institución —escotado de manga corta y tela ligera–, propio del trajín hospitalario, a la hora y cincuenta y siete minutos de ese foro de expertos en salud que tuvo una duración total de cuatro horas y pico, el sesudo y laborioso director del Hospital de San Ignacio de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, Julio César Castellanos, cuando el aprestigiado colega, médico-periodista de El Tiempo, Carlos Francisco Fernández, quien conducía el foro Reforma a la salud, un necesario diálogo nacional, le hizo esa pregunta.
Si no se transforma la educación médica en Colombia no se puede implementar la atención primaria, fundamento del MIAS, MAITE y del Plan Decenal de Salud Pública.
Gustavo Quintero Hernández, decano de la facultad de medicina del Rosario y expresidente de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), hizo esta tajante aseveración en nuestro programa de opinión Cita con el experto, y además hizo las siguientes precisiones:
“Hay que cambiar el currículo para que el médico general sea resolutivo. En el mundo entero el médico general resuelve en el primer nivel el 80% de las necesidades de salud del país, mientras que en Colombia apenas resuelve el 20%, así los médicos generales no tienen la capacidad de cambiar el modelo. En Colombia se gradúan aproximadamente seis mil médicos generales al año que sería una fuerza brutal de cambio, pero mirando hacia la atención primaria en salud. Los 65 mil médicos generales que atienden enfermos son irresolutos y desintegrados remitidores a los 27 mil especialistas”.
Colombia no puede seguir siendo pensado solamente desde las gélidas alturas andinas.
Luego, el médico-periodista de El Tiempo de circunspecta compostura y elegantes maneras, apropiado de un castellano de una perfecta dicción capitalina, suave, rotó la pregunta por la ronda de ilustrados panelistas. El turno le tocó a Jorge Toro de la Unión de IPS de Colombia, UNIPS, que dijo: “Bueno, yo opino lo mismo, que tenemos un modelo que yo creo que fue bien concebido, bien estructurado, bien dialogado, participativo –las dos versiones–, (MIAS y MAITE) pero que efectivamente requiere de un proceso de articulaciones bastante grandes con los entes territoriales. Creo que ahí hace mucha falta la articulación del ente territorial, y llamo ente territorial al departamento haciendo rectoría y acompañamiento a los municipios. Hay municipios que requieren acompañamientos supremamente importantes, que ni siquiera tienen secretarios de salud porque su estructura no les da para eso, sino que el secretario de planeación es el que hace diferentes funciones. Digamos que hace falta harto articulación y acompañamiento para poder cristalizar un modelo estructurado”.
El pobre MIAS nació muerto.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MIAS) nace en el año 2016 con fundamento en los mandatos sobre atención integral consignados en la Ley Estatutaria de Salud, cuando el Congreso de la República aprueba un artículo de la Ley del Plan de Desarrollo en el cual pide al Gobierno nacional formular una Política de Atención Integral en Salud (PAÍS). De esta manera, MIAS es un hijo mortinato de su madre PAÍS.
Para esa época, Fernando Ruiz el exministro de salud era viceministro de Alejandro Gaviria y dijo esto en febrero 22 de 2016 en el Boletín electrónico número 79 para los actores del sistema:
“Necesitamos repensar y capacitar al recurso humano para darles mayor capacidad resolutiva a través de la medicina familiar, para que los primeros niveles de atención resuelvan el 70 por ciento de las situaciones de salud de la población. Para eso requerimos cualificar al recurso humano y es lo que estamos haciendo con el Ministerio de Educación Nacional, y así darle impulso al Modelo Integral de Atención en Salud, MIAS“.
El viceministro y el decano coinciden.
Pero no hay con quien, dijo el eminente decano:
“El modelo fracasa si no hay médicos familiaristas. La Atención Primaria en Salud, necesita cuatro mil médicos familiaristas y Colombia solamente tiene 11 facultades de medicina familiar donde se gradúan más o menos 200 al año, esto significa qué nos tomaría 20 años en producirlos. Los médicos familiaristas son la fuerza laboral que requiere el país, pero la gente no quiere estudiar medicina familiar, porque son tres años de residencia y cuando salen, la oferta laboral es pésima, mal pagos, los ponen hacer otra cosa, de manera que hay que incentivar que la gente quiera estudiar medicina familiar, pues son el soporte del modelo que quiere implantar el país”.
La salud pública es la cenicienta.
Luego, el brillante Carlos Francisco le pasó la pregunta a Olga Lucía Zuluaga, una paisa del Eje Cafetero, vestida de un impecable azul turquesa y adornos corporales con motivos quimbayas, directora ejecutiva de ACESI, organización que aglutina a los hospitales públicos pero que ahora llaman ESE, Empresa Sociales del Estado. Olga estaba ronca. ¿Tenía laringitis? Su voz apacible apenas sí se oía, pero se escuchaba inmensa, rotunda y contundente, tanto o más, que la del sanguíneo director del San Ignacio cuando dijo:
“En efecto, existe el modelo como lo decían –el Modelo de Atención Integral en Salud MIAS—, lamentablemente su implementación no se ha podido generar por múltiples causas, una de ellas es la fragmentación importante que tiene el sistema, no solamente desde el punto de vista colectivo e individual, sino también en lo que tiene que ver en la contratación que hacen las aseguradoras, en donde no se logra esa articulación y ese acceso y continuidad, y obviamente complementariedad en todas las atenciones. Eso ha generado que realmente los resultados en salud no se vean, y de una u otra forma, cada vez hay más barreras de acceso al usuario, generadas repito, por la fragmentación de la contratación, y porque a pesar de que es un modelo que su centro siempre se ha hablado de promoción y prevención, cuando hablamos realmente de la contratación de la salud pública, es la cenicienta porque realmente no hay recursos suficientes para ella”.
Hay que deshospitalizar la enseñanza médica, insistió Gustavo.
“La formación de pregrado en el mundo se ha deshospitalizado, menos en Colombia. El internado tiene vocación de especialidad, no sirve. Lo ideal es que se incline más hacia el primero y segundo nivel, hacia la atención primaria. En el año de internado y de rural se debe completar la resolutividad del médico general con unas competencias claras, pero para eso necesitamos una ley. Los primeros niveles de las redes integrales e integradas de prestación de servicios de salud deberían servir para la docencia en pregrado, así se deshospitaliza la educación y se adapta a la atención primaria y resucitamos el MIAS.”
El peligro de la inmigración.
Gustavo afirmó que, con médicos generales con capacidad resolutiva de apenas el 20%, los especialistas son insuficientes y el peligro de la inmigración se acrecienta, pero sí sostenemos el modelo con médicos generales capacitados en atención primaria a la sombra del familiarista, seguramente siguen siendo insuficientes, pero mucho menos.
Recomendaciones para la reforma de la educación médica en Colombia, requiescat in pace.
La puesta en práctica de este documento, idea de los ministerios de educación y salud de la época, quienes convocaron una comisión de expertos integrada por la Academia Nacional de Medicina, Ascofame, varios decanos, directores de hospitales y otros, es la solución para que la educación médica colombiana se adapte a la atención primaria en salud, pero duerme el sueño profundo, nos dijo Gustavo, con una pesadumbre de amargura infinita de tanto tiempo, trabajo e ilusiones perdidas. Él hizo parte de los ilusos comisionados, lo mismo que el druida director del San Ignacio.
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