Los usos medicinales de la planta cannabis sativa han sido documentados desde la tiempos antiguos, y gozaron cierta popularidad hasta el inicio del siglo XX.
Por Paola Cubillos, M.D, N.D – Directora Asuntos Médicos Globales, Avicanna Inc. / Clara Lemus, M.D – Directora Programas Médicos, Avicanna Inc.
A raíz de movimientos de pacientes en las últimas tres décadas, al descubrimiento del sistema endocannabinoide y de los mecanismos de interacción de los fitocannabinoides con este sistema, el interés clínico y científico sobre su potencial terapéutico se ha reavivado en los últimos años.
El Cannabis como medicina.
Pocas medicinas se han posicionado como una alternativa terapéutica para el tratamiento de un amplio número de condiciones clínicas como el cannabis. Su uso terapéutico ha sido documentado desde siglos atrás desde Asia, y progresivamente, migró desde China e India hacia occidente, convirtiéndose en terapia para aflicciones de tipo neurológico y psiquiátrico, al punto de ser incluida en farmacopeas británicas y americanas a final del siglo XIX e inicios del siglo XX (Cubillos). Sin embargo, durante la primera parte del siglo XX, se impusieron diferentes restricciones que enmarcaron esta planta junto a otros estupefacientes en sistemas de control restrictivos, haciendo que sus usos clínicos y el interés científico a su alrededor fueran dejados de lado.
A pesar de la ilegalidad del cannabis, el descubrimiento de la principal molécula psicoactiva del cannabis en los años 60, el ∆-9-Tetrahidrocannabinol, en un momento donde la población de veteranos de guerra de los EEUU que regresaban de la guerra de Vietnam con síntomas de trastorno de estrés postraumático en encontraban alivio temporal de sus síntomas en el cannabis, revivió el interés de la comunidad científica en entender cuáles son los potenciales terapéuticos de los compuestos cannabinoides (Cubillos).
Durante los años 80 y 90s se descubrieron algunos de los componentes del sistema endocannabinoide (Pertwee), como se enumeran a continuación:
El sistema endocannabinoide, encargado de la neuroregulación de varios procesos fisiológicos, se encuentra principalmente ubicado en sinapsis de todos los tipos de neurotransmisores en el sistema nervioso, donde actúa mediante un mecanismo de señalización retrógrada para inhibir la liberación adicional de los mismos. Esta plasticidad sináptica es un componente importante de las respuestas adaptativas que subyacen a procesos como la homeostasis, el aprendizaje, la memoria, regulación de emociones, regulación de movimientos voluntarios, y el control de estímulos dolorosos, entre otros (Kalant).
Tabla 2. Niveles de evidencia para medicamentos a base de cannabis en diversas condiciones médicas. Adaptada de (MacCallum and Russo) y NASEM
Durante la década de los 90, mientras se estudiaban el sistema endocannabinoide y el impacto fisiológico y clínico del THC y CBD, más personas alrededor del mundo se volcaron hacia el cannabis como una alternativa terapéutica para tratar dolor crónico que no respondía a tratamiento convencional, anorexia y caquexia por enfermedades como VIH (Website), y náusea y vómito de difícil control. Recientemente, anécdotas de pacientes pediátricos cuyas familias destilaban extractos de cannabis para tratar sus convulsiones refractarias llevaron al desarrollo farmacológico de la molécula cannabidiol (Perucca).
Evidencia clínica.
A pesar de los usos históricos del cannabis como medicina y la cantidad de evidencia anecdótica y observacional acumulada hasta el momento, no se han llevado a cabo los suficientes estudios clínicos para validar algunos de los potenciales que se le han aducido al THC o al CBD, o a su combinación. Sin embargo, ya existe un cuerpo de evidencia robusto que justifica el uso de los cannabinoides en el tratamiento de algunas condiciones clínicas.
La Academia Nacional de Ciencia, Ingeniería y Medicina (NASEM, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos publicó un completos análisis sobre el impacto del uso del cannabis y los cannabinoides en la salud humana. Para este análisis, se adoptó una metodología de revisión sistemática y se dio prioridad a las revisiones sistemáticas y a investigaciones primarias recientes que estudiaron varios criterios de valoración de salud de importancia: efectos terapéuticos; incidencia de cáncer; riesgo cardiometabólico; enfermedad respiratoria, entre otros (Abrams)
Dada la evidencia clínica sobre el efecto de los cannabinoides en el dolor crónico no oncológico, algunas guías clínicas o consensos de diferentes países y sociedades científicas incluyen el uso de cannabis medicinal o cannabinoides (Cubillos): La declaración de posición de la Federación Europea del Dolor sobre el uso de medicamentos a base de cannabis medicinal para el tratamiento del dolor crónico estipula que “La terapia con medicamentos a base de cannabis solo debe ser considerada como parte de un tratamiento multidisciplinario y preferiblemente como medicación complementaria, cuando las terapias de primera y segunda línea recomendadas por las guías no han proporcionado suficiente eficacia” (Häuser et al.). La guía australiana para el uso de cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico recomienda que los médicos consideren la adición de cannabis medicinal de manera adyuvante (Australian Government Department of Health) y la declaración de consenso de la Sociedad Canadiense del Dolor enmarca, en su algoritmo de manejo, a los cannabinoides como medicamentos de tercera línea (Mu et al.)
Calidad y desarrollo para optimizar desenlaces clínicos y satisfacer las necesidades de médicos y pacientes en el siglo XXI.
Como resultado de la alta popularidad de los tratamientos basados en cannabinoides, el mundo entero han visto un auge en la comercialización de derivados de cannabis de variados niveles de calidad y estandarización, muchos de origen ilegal y de composición desconocida. La ley 1787 de 2016 de Colombia estableció un marco legal para la producción de derivados de cannabis con fines medicinales de buena calidad, con estándares farmacéuticos, y con suficiente estandarización para que los médicos y pacientes pudieran hacer un manejo responsable y basado en la evidencia de estos compuestos.
Los riesgos del uso de cannabinoides de origen artesanal son variados: la falta de conocimiento sobre el contenido de cannabinoides puede llevar a efectos adversos por el THC, y derivados de cannabis de fuentes desconocidas puede estar contaminado con sustancias nocivas, desde pesticidas, metales pesados u hongos (Hazekamp), lo que podría negar cualquier efecto terapéutico que se esté buscando con estos productos y poner en riesgo la salud del paciente.
Mediante desarrollos farmacéuticos de los derivados del cannabis medicinal, como a los que son sometidos algunas de las fórmulas magistrales en Colombia, se busca ofrecer una gama de formas farmacéuticas que ofrecen flexibilidad en su aplicación, como sprays sublinguales cuyo tiempo de inicio de acción es corto ( [No Title]), aceites para administración oral con una duración de acción sostenida, y compuestos tópicos para el tratamiento de síntomas localizados (Huestis)
Estas tecnologías farmacéuticas también están encaminadas a encontrar formas de mejorar la absorción, el suministro y la estabilidad de compuestos que se sabe son un reto, como los cannabinoides, los cuales tienen baja biodisponibilidad al ser altamente lipofílicos (Huestis), y son susceptibles a la degradación por la luz y la temperatura, de tal forma que se puedan optimizar los desenlaces terapéuticos del uso de estos productos. En un esfuerzo por superar los desafíos al dosificar los cannabinoides y de aumentar su biodisponibilidad, se están empleando actualmente tecnologías como la auto emulsificación en varios desarrollos farmacéuticos tanto en Colombia como internacionalmente, que van más allá de las básicas formulaciones basadas en aceites de triglicéridos de cadena media. Los sistemas de suministro de micro emulsificación producen gotas de tamaño micro que, al entrar en contacto con el medio acuoso, se emulsionan en condiciones de agitación suave, como las que se encuentran en el intestino, aumentando su absorción (Knaub et al.).
Conclusión.
La relación entre el sistema endocannabinoide y la fisiopatología de múltiples enfermedades es innegable, y el potencial terapéutico de los cannabinoides, a pesar de su origen milenario, sigue siendo un objetivo de investigación actual para la medicina moderna. El desarrollo de la ruta de acceso para los pacientes que buscan o requieren cannabis medicinal ha tardado varios años, y desafíos relacionados con el uso del cannabis medicinal y su integración con la medicina actual todavía persisten. Sin embargo, cambios en panoramas regulatorios en Colombia y globalmente han brindado la oportunidad para que se desarrolle un nuevo estándar para los medicamentos derivados de cannabinoides, definido por productos de calidad farmacéutica, formas farmacéuticas novedosas y avanzadas ,y estándares de calidad altos que respondan a la necesidades de pacientes y de los profesionales de la salud, proporcionando un ambiente propicio para la implementación clínica responsable e informada en la evidencia científica de este nuevo grupo terapéutico.
La creación de una conciencia temprana sobre los potenciales terapéuticos de los cannabinoides es una responsabilidad de la comunidad médico-científica, incluyendo las facultades de medicina, y la industria farmacéutica, teniendo siempre como foco central la medicina basada en la evidencia y la calidad de vida de los pacientes.
Referencias.
Abrams, Donald I. European Journal of Internal Medicine, vol. 49, Mar. 2018, pp. 7–11.
Australian Government Department of Health. Therapeutic Goods Administration. Accessed 10 May 2021.
Cubillos Sánchez, Paola Andrea.” Colombian Journal of Anesthesiology, vol. 49, no. 2, Nov. 2020,
Häuser, Winfried, et al. European Journal of Pain, vol. 22, no. 9, 2018, pp. 1547–64:
Hazekamp, Arno. Medical Cannabis and Cannabinoids, vol. 1, no. 1, S. Karger AG, June 2018, pp. 65–72.
Huestis, Marilyn A. Chemistry & Biodiversity, vol. 4, no. 8, NIH Public Access, Aug. 2007, p. 1770.
Kalant, Harold. The Effects of Drug Abuse on the Human Nervous System, Elsevier, 2014, pp. 387–422.
Knaub, Katharina, et al. Molecules , vol. 24, no. 16, Aug. 2019:
MacCallum, Caroline A., and Ethan B. Russo. European Journal of Internal Medicine, vol. 49, Mar. 2018, pp. 12–19.
Mu, Alex, et al. Canadian Family Physician, vol. 63, no. 11, Nov. 2017, pp. 844–52.
[No Title]. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00016162.PDF. Accessed 11 May 2021.
Pertwee, Roger G. British Journal of Pharmacology, vol. 147 Suppl 1, Jan. 2006, pp. S163–71.
Perucca, Emilio. Journal of Epilepsy Research, vol. 7, no. 2, Dec. 2017, pp. 61–76.
Website. Mack A, Joy J. Marijuana as Medicine? The Science Beyond the Controversy. Washington (DC): Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK224400/. Accessed 10 May 2021.
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