Salud y desarrollo

Otro de los asuntos, frente al que no cabe discusión en una situación como la actual, es la relación entre salud y desarrollo.

Por Jairo Humberto Restrepo Zea – Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia

Otro de los asuntos, frente al que no cabe discusión en una situación como la actual, es la relación entre salud y desarrollo. Al margen del debate sobre el dilema entre salud y economía, que es real y aplica especialmente en contextos en donde hay mayor escasez de recursos, lo cierto es que el mundo se enfrenta a un grave deterioro de la situación de salud, y la economía pasa por uno de los momentos más difíciles de las últimas décadas.

En cuando a las pérdidas en salud, según datos de Johns Hopkins University, a mediados de abril de 2021 se sumaban cerca de 140 millones de personas contagiadas y tres millones de muertes por Covid-19 en 192 países. Teniendo en cuenta la estimación inicial realizada por varias universidades y centros de investigación internacionales, de 16 años de vida perdidos por cada defunción atribuida al Covid, pues se trata de personas que han muerto antes de lo que indicaba su esperanza de vida, en el mundo se habrían perdido hasta el momento 48 millones de años de vida, a lo que haría falta sumar las pérdidas por discapacidad, y en conjunto, esto implica que la esperanza de vida se reducirá en muchos países. En el caso colombiano, con más de 2,5 millones de contagios y 66 mil muertes, la pérdida ya sería superior al millón de años de vida.

Las pérdidas económicas, por su parte, pueden consultarse en el crecimiento económico. Según proyecciones del Fondo Monetario Internacional de comienzos de 2020, cuando no se tenía idea de que el mundo muy pronto caería en una pandemia, el producto mundial crecería ese año en 3,3%. Sin embargo, en la actualización de las perspectivas de la economía mundial de abril de 2021, el crecimiento en 2020 fue negativo, de -3,3%, de modo que la pérdida ascendería al -6,6%. En el caso de América Latina, la pérdida habría sido de -8,6%, y en Colombia sería cercana al -10%. Detrás de estas cifras se encuentran la pérdida de millones de empleos y un aumento de la pobreza, como consecuencias principales que en todo caso han sido amortiguadas con políticas gubernamentales como las transferencias monetarias a los hogares y los subsidios a las empresas.

Respuestas y retos ante las consecuencias de la pandemia

El 17 de marzo de 2020 se declaró en Colombia una primera emergencia económica, social y ecológica, y a partir de allí se han tomado unas medidas que en teoría resultan adecuadas para mitigar los efectos de la emergencia sanitaria, en tanto van dirigidas a mantener un flujo de recursos o liquidez para atender las necesidades de las familias y de las empresas. Frente al propósito de brindar protección a las personas más necesitadas, sobre quienes recaen en gran medida los efectos de la reducción del ingreso y que pueden significar un 28% de la población nacional, hogares estos que se encuentran por debajo de la línea de pobreza monetaria, en el país se dio un paso importante mediante una transferencia adicional o extraordinaria a los beneficiarios de programas como Familias en Acción, Jóvenes en Acción y Colombia Mayor.

Sin embargo, de este modo se ha cubierto un porcentaje limitado de población en condiciones de pobreza, un 60% equivalente a 2,6 millones de familias de Familias en Acción, con una ayuda que resulta insuficiente en cuanto al monto ($145.000 por familia) y a su duración.

Además de las familias reconocidas como pobres en las cifras oficiales, y que reciben apoyo económico mediante programas como los anteriores, se encuentra la denominada población vulnerable, aquella que sin ser pobre y contando con un nivel de ingresos aceptable, en la medida en que estos se desploman pueden caer en situación de pobreza. Se habla de una pobreza oculta, que pueden padecer profesionales y personas independientes que residen, por ejemplo, en sectores de estrato tres o, incluso, cuatro, pero que ante una crisis como la derivada de la pandemia se quedan sin ingresos para responder por sus gastos básicos, como arriendo, servicios públicos y hasta alimentación. Por esto la importancia de un programa como Ingreso solidario, por el cual se ha buscado cubrir población informal e independiente que no está cubierta con los anteriores planes y que ha pretendido llegar a otros tres millones de familias.

Estas medidas dirigidas a las familias merecen ser reforzadas con más recursos y con un mayor despliegue de capacidad institucional, de manera que se amortigüe el aumento de la pobreza y se eviten fenómenos como el de los “trapos rojos”, la mendicidad o la delincuencia. Una alternativa al conjunto de programas sería la unificación en torno a la propuesta de un ingreso básico ciudadano, con un giro a cerca del 50% de la población de un monto mensual equivalente a medio salario mínimo que puede variar según el número de personas por familia.

En el caso de las empresas, se han otorgado varios alivios y el cubrimiento de la nómina por parte del gobierno durante varios meses, con alcance también limitado. Esto constituye un buen complemento y debe tenerse especialmente en cuenta que al lograr mantener el empleo, posiblemente la población asalariada no requiere de las ayudas en caso de aparecer en bases de datos como potenciales beneficiarios.

Ahora bien, no puede perderse de vista que por mucho que pueda hacer el Gobierno, sus capacidades y recursos son limitados. Por ello, además de procurar acciones conjuntas con los demás niveles de gobierno y con organizaciones sociales, y de disponer mecanismos extraordinarios para financiar las medidas sanitarias y económicas, el Gobierno nacional debe establecer una hoja de ruta para comprometer a la población con mayores recursos y a los sectores económicos más solventes para que contribuyan al financiamiento, más allá de donaciones y aportes voluntarios, mediante impuestos destinados a financiar los programas sociales. Es este uno de los puntos más críticos en la situación actual, que demanda mayor voluntad política y capacidad de liderazgo, de modo que se logren aportes extraordinarios e importantes para financiar aquellos programas sociales.

Fortalezas y fragilidades del sistema de salud colombiano

Como se ha mencionado, el sistema de protección social ha quedado al descubierto para brindar protección real y efectiva a las familias en situación de pobreza. Aunque hay programas y se llega con ayudas muchas familias, lo cierto es que falta ampliar la cobertura en cuanto a población y al monto de las ayudas.

Cabe preguntarse también por la manera cómo el sistema de salud ha respondido a esta pandemia. En una encuesta a líderes del sistema de salud, realizada en noviembre de 2020 por el Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia, se preguntó por la capacidad para enfrentar una situación contingente como la que ha significado la pandemia. Sobre el particular, los aspectos más negativos resultaron ser la participación ciudadana, la transparencia y la coordinación entre el gobierno nacional y los gobiernos territoriales. Con una calificación de regular estuvieron las estrategias de promoción y prevención y los recursos para financiar la salud, y el aspecto que recibió la mejor calificación, con tan solo una nota de 3,3 sobre 5,0, fue gestión y divulgación de la información.

Lo anterior pone en evidencia algunas de las principales debilidades del sistema de salud, que contrastan con los logros que también se reconocen, de manera especial la cobertura y la protección financiera, lo que se expresa en un bajo gasto de bolsillo. Lo sucedido desde los primeros tres meses, desde cuando se confirmó el primer caso positivo para Covid-19, deja claro que en el país hace falta mayor financiamiento para mantener vigorosas unas actividades que deben ser tratadas como bienes públicos, como es el caso de la vigilancia epidemiológica y las pruebas de detección y diagnóstico. Además, persisten fallas de coordinación entre agentes del sistema, principalmente entre direcciones territoriales de salud y EPS, y entre los distintos niveles de gobierno.

Desde la declaración de la emergencia sanitaria, el 12 de marzo de 2020, en el país se han tomado medidas acordes con protocolos internacionales, aunque en varios aspectos con atrasos y fallas de coordinación entre el Gobierno nacional y las entidades territoriales. Un asunto preocupante y muy polémico, al principio, en tanto se trataba de medidas que pudieron tomarse más tempranamente para ayudar a la contención del virus, estuvo relacionado con el cierre de aeropuertos y la cuarentena obligatoria. El Gobierno nacional terminó cediendo a la presión de varias organizaciones que reclamaban estas medidas, así como a la anticipación que alcaldes y gobernadores hicieron mediante simulacros de aislamiento y hasta toques de queda.

Perspectivas de reforma

Una reforma a la salud es necesaria para el país y debe recoger de manera especial las lecciones de un año de pandemia. Al mismo tiempo, una reforma debe consultar a los actores del sistema de salud, abordar problemas estructurales y definir con claridad los aportes de una nueva norma para el propósito de mejorar la salud de la población y garantizar el goce del derecho a la salud.

En este sentido, el proyecto de ley 010 de 2020 dista de ser una propuesta integral, no resuelve problemas centrales ni contribuye a mejorar la gobernanza del sistema de salud. Es necesario adelantar un debate amplio, bien documentado y de cara al futuro, sin matrículas políticas y consultando siempre a los actores del sistema de salud y a la ciudadanía.

Nuestro sistema de salud, en medio de las fortalezas y los logros alcanzados en las últimas décadas, necesita un cambio estructural, de manera especial para fortalecer la salud pública y hacer realidad el acceso universal. En este contexto, los siguientes asuntos claves son parte de una discusión sobre el futuro de la salud en Colombia:

Por una mejor gobernanza. Un foco fundamental de cara al futuro, sobre el cual se tienen diagnósticos claros y soluciones no adoptadas, debe ser el fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza del sistema de salud, lo cual debe pasar por la creación de una instancia nacional, como un consejo o comisión de salud, en el que tengan participación los distintos actores del sistema y se ponga en práctica la toma de decisiones a partir de la deliberación y la búsqueda de consensos. Además, es necesario establecer espacios formales de coordinación entre los distintos niveles de gobierno y fortalecer en los territoriales el papel de los comités de seguridad social en salud.
La nueva salud pública. Indudablemente, de la mano con la búsqueda de una mejor gobernanza, este debe ser el principal capítulo para orientar una reforma seria, sobre todo para no relegarla y darle el lugar que le corresponde. La salud pública, de la que deben ser parte la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, deben ser la base del sistema y claramente ser parte de la rectoría a cargo del ministerio y de las direcciones territoriales.
La salud en el marco de la protección social. Es importante tener en cuenta, en el marco de los determinantes de la salud y de las metas establecidas en los objetivos de desarrollo sostenible (ODS), que la salud trasciende al sistema de salud y debe ser vista como algo superior a este, integrado al conjunto de programas y estrategias para proteger y mejorar la calidad de vida.
Depuración del aseguramiento. Aunque se retiró del proyecto de ley 010, la intención de un plan de depuración, y podría decirse que esta práctica se viene adelantando aunque de manera muy lenta, en algunos casos forzados por las circunstancias de unas EPS que incumplen su labor, es necesario reducir el número de estas organizaciones y procurar que cada una cuente con grandes números de afiliados en los territorios como condición para garantizar accesibilidad. Si todos somos parte del sistema, este debe actuar y garantizar derechos y resultados sin importar a qué EPS estemos afiliados ni en qué territorio nos encontremos.
Por un acceso integral, oportuno y de calidad: vigilancia y control de la oferta hospitalaria. La distribución desigual de la oferta hospitalaria en las diferentes regiones, de manera especial en los niveles de mayor complejidad y específicamente las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), sumado a los incentivos que puedan tener los prestadores para ofrecer disponibilidad de camas, exige una profunda reflexión sobre la lógica que deben seguir estos servicios y la remuneración del talento humano. Es necesario contar con un modelo de vigilancia a cargo del Estado, en el marco de lo establecido en la Ley Estatutaria de Salud sobre el goce del derecho a la salud, incluyendo la financiación pública de cierta disponibilidad.
Talento humano en salud. La pandemia ha develado precarias situaciones laborales de los profesionales de la salud, especialmente de quienes están al frente de la atención básica. Así que como parte de una reforma, o mediante una ley especial, es necesario regular las condiciones de contratación coherente con los propósitos del trabajo decente establecido en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). De igual forma, es necesario emprender campañas por el respeto y el trato digno para el personal de salud.
Innovación en modelos de atención. Además de poner al descubierto problemas estructurales de diverso orden, la pandemia también representa oportunidades o exige soluciones a partir del aprendizaje y de los recursos disponibles. Es el caso del tratamiento de enfermedades no Covid, en particular las enfermedades crónicas y la salud mental, que se encuentran en riesgo de bajar su control, con consecuencias graves sobre la situación de salud. Sumado al temor para acudir a los servicios de salud, es hora de acelerar la adopción de las TIC en los modelos de atención en salud y contar con atención en casa, incluyendo entregas de medicamentos y toma de muestras.
Garantizar la cobertura y la sostenibilidad financiera. La situación actual, con un mayor desempleo y una reducción del ingreso, constituye una prueba sobre las ventajas de la seguridad social, del seguro público, pues sin importar las condiciones de las personas la cobertura deberá mantenerse. Eso sí, se agranda el reto de la sostenibilidad financiera, de manera que es necesario continuar diversificando e incrementando fuentes de recursos, especialmente los impuestos generales, insistir en impuestos específicos como los propuestos para las bebidas azucaradas, y concebir estrategias audaces para mejorar la eficiencia.