Este articulo recoge las reflexiones y propuestas realizadas por el Grupo de Estudio en Salud Pública conformado por las Universidades de los Andes, Javeriana y Juan N. Corpas, y las iniciativas Bogotá Como Vamos y así Vamos en Salud y que fueron presentadas en extenso a la Secretaría Distrital de salud y al Concejo de Bogotá en el marco de la aprobación del nuevo Plan Distrital de desarrollo.
Por Luis Jorge Hernández F. – Profesor Universidad de los Andes
El Plan Territorial de Salud de una ciudad es una carta de navegación que debe orientar el accionar de la Salud Pública de Bogotá, el Aseguramiento y las redes de servicios de salud para una etapa de pandemia y pos pandemia.
El Plan Territorial de Salud para Bogotá D.C. 2020-2024 se articula con el Programa de Gobierno “Claudia Alcaldesa 2020 – 2023” y con el Plan de Desarrollo “Un Nuevo Contrato Social y Ambiental para la Bogotá del Siglo XXI” en sus Propósitos, Logros de Ciudad y Programas.
Los cinco propósitos estratégicos del plan son:
1. Hacer un nuevo contrato social para incrementar la inclusión social, productiva y política.
2. Cambiar nuestros hábitos de vida para reverdecer a Bogotá y adaptarnos y mitigar el cambio climático.
3. Inspirar confianza y legitimidad para vivir sin miedo y ser epicentro de cultura ciudadana, paz y reconciliación.
4. Hacer de Bogotá-Región un modelo de movilidad, creatividad y productividad incluyente y sostenible.
5. Construir una Bogotá-Región con Gobierno Abierto, transparente y ciudadanía consciente. La parte gruesa de Salud están contenidos en los Propósitos 1 y 2.
En el Propósito 1 se tienen los siguientes contenidos: “Hacer un nuevo contrato social para incrementar la inclusión social, productiva y política”; participando en los Programas “Sistema Distrital de Cuidado”, “Prevención y Atención de Maternidad Temprana” y “Salud para la Vida y el Bienestar”; y, además, liderando los Programas “Salud y Bienestar para Niñas y Niños”, “Prevención y Cambios para Mejorar la Salud de la Población” y “Mejora de la Gestión de Instituciones de Salud”.
En el Propósito 2: “Cambiar nuestros hábitos de vida para reverdecer a Bogotá y adaptarnos y mitigar el cambio climático” y contribuye con acciones del sector salud al Programa “Manejo y Prevención de Contaminación”.
El Plan parte de reconocer para Bogotá un perfil de morbilidad y mortalidad se caracteriza hoy por la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer, la hipertensión arterial, la enfermedad pulmonar o coronaria (EPOC); así como, por enfermedades infecciosas y eventos relacionados con salud mental, la malnutrición, la drogadicción, las violencias, embarazos en adolescentes y eventos asociados a la salud sexual y reproductiva”.
Sin embargo, no se incluyó una caracterización sociodemográfica que dé cuenta de la transición demográfica de Bogotá, la cual es de segunda transición con envejecimiento de la población y un bono demográfico histórico de casi 350 mil migrantes venezolanos, la mayoría población joven. Si bien se menciona genéricamente el fenómeno de la migración no se explicita como migración venezolana.
Tampoco el Plan es explícito en reconocer que el 77% de la población de Bogotá es afiliada al régimen contributivo, por lo cual es necesario el trabajo coordinado con las aseguradoras EAPB y la red de servicios no solo pública a partir de los hospitales de la red adscrita de la Secretaría Distrital de Salud a través de las 4 Subredes, sino en un concepto más amplio la Red de Servicios Público Privada.
El Plan se sigue orientando más a la Red Pública y no a la globalidad de actores del Sistema de Seguridad Social en Salud en Bogotá. La Secretaría Distrital de salud no puede seguir siendo solo la Secretaría de la red pública sino de todo el sistema de salud de Bogotá. Es clave que las EAPB realicen su papel de Gestión de Riesgo Individual a través de la demanda inducida es decir la búsqueda de la población más vulnerable afiliada como niños, adolescentes, gestantes, tercera edad y personas enfermas para las actividades de prevención primaria, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
Se ha considerado que el control sobre las EPS es del Ministerio de salud y no de la Secretaría de Salud, lo cual no es cierto.
El Plan menciona que “La propuesta consiste en avanzar en un modelo de salud para Bogotá D.C. basado en APS y en el enfoque de determinantes sociales con perspectiva territorial, de cultura ciudadana, diferencial, participativo diverso e incluyente, con equipos de salud resolutivos”.
También se establece que el Marco Normativo esta dado entre otros por los ODS, El Plan Nacional de Desarrollo, El Plan Decenal de Salud Pública, la normatividad PAIS-MIAS-RIAS, la Política de Gestión de Riesgos y Emergencias y la Estrategia Pase a la Equidad en Salud. No se menciona explícitamente la Ley Estatutaria en Salud, que si bien tiene un desarrollo a través del PAIS-MAITE, no se agota con estas estrategias.
La Ley Estatutaria en Salud, Ley 1751 de 2015 reconoce la Salud como Derecho Fundamental y autónomo en las siguientes acciones:
1. Una gestión en Salud basada en las personas, las familias y las comunidades. El Derecho a la salud implica un criterio de Universalidad en cuanto a que los “Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida”.
2. Reconocer la necesidad de afectar unos prerrequisitos de la Salud tal como lo estableció la Carta de Ottawa de 1986. Estos son los Determinantes sociales y Ambientales de la Salud.
3. Reconocer la necesidad de un Sistema de Salud más que un sistema de seguridad social en salud.
4. El enfoque de curso de vida como facilitador de la gestión de las RIAS. Se ha reconocido que el acceso y calidad a los servicios sanitarios constituyen una acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo en los trayectos de vida individuales y familiares. El abordaje de curso de vida favorece unos servicios de salud que favorezcan la disminución de la inequidad.
La propuesta de Plan se refiere al “enfoque de Determinantes”, lo cual no es pertinente ya que los Determinantes Sociales de la OMS son un Modelo y no de un enfoque. Así mismo no se visibiliza en el Plan como se opera en los diferentes programas propuestos el Enfoque de Cuso de Vida ni el Enfoque de Interseccionalidad.
Tampoco se deja explicito el Plan Distrital de Gestión del Riesgo de Desastres y del Cambio Climático para Bogotá 2018-2030, el cual da lineamientos frente a la formulación de un nuevo Plan de Descontaminación del Aire en Bogotá.
Si bien el Plan habla de un Enfoque de Atención Primaria en salud-APS , se trata más de una Atención Primaria en salud selectiva , que es aquella basada en el Enfoque de Necesidades No en el Enfoque de Derechos.
En el año 2005 en la 57 Sesión del Comité Regional de la OPS se formuló la Declaración sobre las Nuevas Orientaciones de la Atención Primaria de Salud: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. La APS Renovada implicaba:
a) El acceso y cobertura universal a los servicios de salud, no solo atenciones básicas.
b) La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado.
c) El énfasis en la en la Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
d) Orientación familiar y comunitaria significa que un Sistema de Salud Basado en la APS no descansa exclusivamente en una perspectiva clínica o individual.
e) Un Sistema Basado en la APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, Esto son los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud.
f) Gobernanza de la Salud, lo cual implica la cogestión y cogobierno de las diversas formas de participación ciudadana, social y comunitaria en la afectación de los Determinantes Sociales Estructurales e Intermedios.
También el Plan menciona que “la morbilidad atendida muestra que Bogotá se encuentra en transición epidemiológica donde predominan las enfermedades no transmisibles con un porcentaje importante de enfermedades transmisibles”, esto es inexacto porque el fenómeno más real es una polarización o contra- transición epidemiológica tal como lo han señalado varios autores y en la cual coexisten eventos transmisibles, no transmisibles y el complejo trauma violencia. La coexistencia actual del Covid-19 es un reflejo de esta polarización epidemiológica.
Las anteriores observaciones en el Marco teórico y situacional del Plan hacen que se den las siguientes tensiones en el mismo:
-Si bien se reconocen los Determinantes Sociales y Ambientales de la Salud, la operación territorial se hace básicamente desde el enfoque de Riesgo.
-Se reconoce un modelo de APS (Atención Primaria en Salud) más selectiva que Renovada.
-El Plan se orienta más a la Red pública y no a la integrada del Sistema de Seguridad Social en Salud de Bogotá-Región.
-Las enfermedades crónicas no transmisibles ECNT tales como la enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, hipertensión, diabetes y cáncer constituyen la primera causa de morbi-mortalidad en Bogotá, son las que menos indicadores relacionados tienen en la propuesta de la administración.
-Falta un análisis de situación de salud específico para población migrante venezolana.
-Falta un análisis de situación de salud específico para población afiliada y beneficiaria de Capital Salud EPS –S, ya que esta aseguradora recoge la población más pobre y vulnerable de Bogotá.
-El Plan propone “Ajustar el actual Modelo de Salud basado en APS incorporando el enfoque poblacional diferencial, de cultura ciudadana, de género, participativo, resolutivo y territorial que aporte a modificar de manera efectiva los determinantes sociales de la salud en la ciudad”, sin embargo no es claro cómo se articula esto con modelo de atención en salud de Bogotá y si se trata de volver a estrategias de “Salud a Su Casa”, sin una articulación con las aseguradoras y las localidades.
-No hay una estrategia clara de descentralización en las localidades de la autoridad sanitaria.
-No hay líneas de base claras y la formulación de las metas obedece más a una lógica administrativa de hacerlas cumplibles y no como una respuesta a una realidad que se quiera transformar.
Estos son los textos alternativos propuestos a algunas de las Metas del Plan Territorial de salud de Bogotá:
1.Meta: A 2024 diseñar e implementar un abordaje para la atención en salud para población migrante de conformidad con la normatividad vigente.
Texto alternativo propuesto: A 2024 diseñar e implementar un abordaje para la atención en salud para población migrante irregular de conformidad con el modelo de atención en salud.
2.Meta: A 2024 disminuir en un 25% la incidencia de sífilis congénita.
Texto alternativo propuesto: La meta es lograr una incidencia menor a un caso por 1.000 nacidos vivos de sífilis congénita para el año 2024.
3.Meta: A 2024 disminuir en 20% la Razón de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos.
Texto alternativo propuesto: A 2024 disminuir al menos 42% la Razón de Mortalidad Materna por 100.000 nacidos vivos.
4.Meta: A 2024 reducir en 10% la maternidad y paternidad temprana en mujeres con edades entre 15 y 19 años, fortaleciendo las capacidades sobre derechos sexuales y reproductivos de adolescentes, jóvenes y sus familias.
Texto alternativo propuesto: A 2024 reducir en 20 % la maternidad y paternidad temprana en mujeres con edades entre 15 y 19 años, fortaleciendo las capacidades sobre derechos sexuales y reproductivos de adolescentes, jóvenes y sus familias.
5. Meta: A 2024 cero tolerancia con la maternidad temprana en niñas de 10 a 14 años reduciéndola en un 20 %, previniendo el delito de violencia sexual contra las niñas y fortaleciendo las capacidades sobre derechos sexuales y reproductivos de niños, niñas, adolescentes y sus familias.
Texto alternativo propuesto: A 2024 cero tolerancia con la maternidad temprana en niñas de 10 a 14 años reduciéndola en un 25 %, previniendo el delito de violencia sexual contra las niñas y fortaleciendo las capacidades sobre derechos sexuales y reproductivos de niños, niñas, adolescentes y sus familias.
6. Meta Nueva: Lograr una disminución de la desnutrición crónica en menores de 5 años a 13% para el año 2024.
7. Meta: A 2024 impedir la disminución de la edad de inicio de consumo de sustancias psicoactivas.
Texto alternativo propuesto: A 2024 Aumentar la edad de inicio de consumo de sustancias psicoactivas.
8. Meta: A 2024 el sector salud contará con una infraestructura y dotación que le permita prestar servicios con calidad y oportunidad acorde con el Modelo de Salud, basado en el enfoque poblacional, diferencial, participativo, resolutivo y territorial.
Texto alternativo propuesto: Aumentar en un 50% las camas hospitalarias en las Subredes Sur y Suroccidente y en 100% la atención ambulatoria y domiciliaria.
9. Meta Nueva alcanzar una tasa de mortalidad infantil de al menos 5,6 casos por 1.000 nacidos vivos para el año 2024.
10. Meta Nueva: Implementar con el 100% de las EAPB un modelo de demanda inducida de prescripción y seguimiento de actividad física para adultos, adultos mayores y personas con eventos crónicos no transmisibles.
11. Meta: Reducir el 5% de material particulado (PM10 y PM2.5) generado por fuentes móviles. Texto alternativo propuesto: Disminuir 50% la tasa de días-ciudad del año que se encuentran sobre la norma de material particulado PM 2.5, según lo establecido en la resolución 2254 de 2027 que comenzó a regir a partir del año 2018. Para fijar una línea de base del contaminante, se recomienda tomar el promedio diario del año 2019 para Bogotá. Se recomienda que esta meta se discrimine por localidad, teniendo en cuenta la distribución actual y futura de la red de monitoreo de calidad del aire de Bogotá.
El documento en extenso puede ser consultado en : https://bogotacomovamos.org/observaciones-al-proyecto-de-acuerdo-plan-distrital-de-desarrollo-2020-2024/
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