Si los médicos pudieran mejorar la eficiencia en el gasto, produciendo mejores resultados en salud con los recursos disponibles y reduciendo los ordenamientos innecesarios, redundantes, o de bajo valor para la salud del paciente, podrían fácilmente liberar recursos muy importantes para satisfacer mejor las necesidades de las personas
Por Ramón Abel Castaño, MS PhD – Miembro del Consejo Asesor del Colegio Médico Colombiano
Los médicos somos actores críticos del desempeño de un sistema de salud y de su sostenibilidad. En los países de la OCDE, entre 2010 y 2019 más del 90% del gasto total en salud correspondió a atención hospitalaria y ambulatoria, medicamentos, apoyos diagnósticos, insumos, y otros rubros, mientras que en promedio 2,6% se gastó en atención preventiva[1]. La forma como se utiliza este 90% del gasto depende, en una alta proporción, de las decisiones de los médicos en los procesos de diagnóstico y tratamiento.
Para el caso de Colombia, si de los 70 billones que se estiman de gasto en el sistema de salud para 2022, asumimos que el 90% corresponde a atención curativa y de rehabilitación, y que el 90% de este gasto es el producto de decisiones de los médicos, es evidente que sobre sus hombros recae, a grandes rasgos, la responsabilidad por el uso adecuado de cuatro de cada cinco pesos que se gastan en salud.
El gasto en salud adolece de ineficiencias importantes. Shrank et.al.,[2] muestran que hasta un tercio del gasto total en salud de los Estados Unidos se explica por desperdicios, dentro de lo cual se incluyen varias categorías. Tres de estas categorías se relacionan con problemas en la prestación y en las decisiones médicas: fallas en la prestación, fallas de coordinación, y, principalmente, sobretratamiento. Estas tres categorías representan entre un 27% y un 37% del total del desperdicio, y el sobretratamiento por sí solo explica entre un 10% y un 12% del total del desperdicio.
Por su parte, la OMS señaló en su informe mundial de la salud de 2010 que el desperdicio se estima que representa entre un 20% y un 40% del gasto total en salud en el mundo.[3] En Canadá también se han estimaciones similares; se calcula que un 30% del gasto se dedica a pruebas, procedimientos y tratamientos potencialmente innecesarios.[4] En Colombia no se han hecho estimaciones de estas ineficiencias, pero hay abundante evidencia anecdótica que sugiere que nuestro sistema de salud puede tener problemas similares.
Si los médicos pudieran mejorar la eficiencia en el gasto, produciendo mejores resultados en salud con los recursos disponibles y reduciendo los ordenamientos innecesarios, redundantes, o de bajo valor para la salud del paciente, podrían fácilmente liberar recursos muy importantes para satisfacer mejor las necesidades de las personas en materia de atención curativa. Una mejora modesta de un 10% de eficiencia en gasto total del sistema de salud en Colombia podría liberar recursos cercanos a los 5 billones de pesos.
No es incorrecto entonces decir que los médicos tienen una responsabilidad crucial en la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Sin embargo, paradójicamente en el discurso de las reformas a la salud y de las propuestas para mejorar la sostenibilidad financiera del sistema, se desconoce este papel tan importante que representan los médicos. La mayoría de las propuestas ignoran completamente este rol, y cuando mencionan al médico lo hacen para referirse a mejorar sus condiciones laborales o para reivindicar la autonomía profesional pero sin comprometerse con la obligación concomitante de la auto-regulación.
Pero ¿cómo pueden los médicos contribuir a esta mejora en resultados en salud y en el uso de los recursos, cuando se oyen permanentes y crecientes voces sobre su desprofesionalización, pérdida de autonomía y proletarización? Si los médicos son vistos como un factor de producción más, que se mide por su productividad y se premia o castiga con base en su sujeción a directrices administrativas, ¿cabría decir que no tienen espacio para transformar esa realidad que los desprofesionaliza?
Precisamente es ahí donde se necesita que los mismos médicos transformen los modelos de prestación para generar mejores resultados en salud para los pacientes, haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles, y creando unas condiciones de práctica clínica satisfactorias. Si esto no lo hacen los médicos, otros tratarán de hacerlo, pero sin la fuerza motriz crítica del conocimiento y la experiencia del médico.
¿Por qué los médicos son los llamados a transformar los modelos de prestación? Richard Bohmer[5] plantea que el médico tiene un conocimiento complejo y una experiencia que son elementos necesarios para entender los detalles de cómo mejorar los procesos de atención y cómo diseñar estructuras y procesos nuevos que lleven a mejores resultados en salud.
Esta es la primera condición necesaria, pero no es suficiente. Se requiere una segunda condición: que el médico asuma el liderazgo para crear esas nuevas estructuras y procesos. Y es justamente el médico de la línea del frente, como experto que conoce a profundidad su área clínica de interés, quien debe asumir ese liderazgo. Aunque de facto ejerce un liderazgo no formal en su microentorno de práctica clínica, el médico debe adquirir capacidades y competencias para que ese liderazgo sea mucho más efectivo y transformador.
Las organizaciones de salud se consideran, en términos de Mintzberg[6] como burocracias profesionales. Esto quiere decir que, a diferencia de las burocracias clásicas como, por ejemplo, una fábrica de manufacturas, en las organizaciones de salud las personas más calificadas de la organización, es decir, los médicos, están en la línea del frente. Adicionalmente, los médicos tienen una doble relación: por una parte, con la organización en la que trabajan, y, por otra parte, con su comunidad científica que es donde se generan los estándares de práctica clínica.
Adicionalmente, por su alto nivel de calificación y por la incertidumbre que enfrentan en su ejercicio clínico, los médicos, en particular los de mayor nivel de especialización, gozan de un importante grado de autonomía. Esos elementos hacen que sea mucho más difícil alinear los objetivos estratégicos del médico individual con los objetivos estratégicos de la organización.[7] Esta desalineación se hace más crítica cuando el médico, en su búsqueda por maximizar sus objetivos estratégicos individuales, termina sacrificando la visión general de la organización.
Por estas razones, activar el liderazgo de los médicos de la línea del frente es una estrategia clave para transformar las organizaciones de salud. Pero estos líderes activados deben servir tanto a su estrategia como a la de la organización, para así poder transformar el sector prestador y generar mejores resultados en salud para los pacientes, hacer un mejor uso de los recursos disponibles, y a la vez recuperar unas condiciones de práctica clínica satisfactorias.
[1] Cálculos propios de Ramón Abel Castaño con base en Cuentas de Salud de la OCDE: https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA#. Fecha de acceso: Octubre 6, 2022.
[2] Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N (2019). Waste in the US health care system: estimated costs and potential for savings. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13978.
[3] World Health Organization (2010). World Health Report. Health systems financing: the path towards universal coverage.
[4] Choosing Wisely Canada (2019). Medical Professional Society Handbook. Disponible en: https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-12-10_Medical-professional-society-handbook-V1.0.pdf. Fecha de acceso: Octubre 15, 2019.
[5] Bohmer R (2012). The instrumental value of medical leadership. The King’s Fund. Disponible en: https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/instrumental-value-medical-leadership-richard-bohmer-leadership-review2012-paper.pdf Fecha de acceso: Octubre 15, 2022.
[6] Mintzberg H (1979). The structuring of organizations. Prentice Hall.
[7] Kornacki MJ, Silversin J (2012). Leading physicians through change. American College of Physician Executives: How to achieve and sustain results. 2nd Edition . Ingram Distribution. Edición de Kindle.
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