En entrevista con el Colegio Médico Colombiano, el doctor Mario Hernández Álvarez, médico, bioeticista, doctor en historia, profesor del Departamento de Salud Pública y coordinador del doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, afirmó que no están dadas las condiciones para presentar un nuevo proyecto de ley.
Aún así considera que se requiere un nuevo sistema de salud que supere el actual de aseguramiento, con competencia regulada y subsidio a la demanda.
CMC: ¿Es el momento indicado para plantear una transformación estructural después de las consecuencias que ha traído la pandemia?
MHA: De tiempo atrás se han planteado proyectos de ley de reforma estructural, construidos por el movimiento por la salud, en el que han confluido muchas organizaciones sociales y académicos de diferentes universidades. El primero fue el PL Nº 098-Senado de 2004, “Por la cual se reforman los libros Segundo y Tercero de la Ley 100 de 1993 y se crea el Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA)”, presentado por el médico Germán Reyes, senador del Polo Democrático Alternativo (PDA).
Este proyecto, junto con muchos otros que se presentaron en las dos legislaturas siguientes fueron acumulados, según el trámite legislativo. La correlación de fuerzas en el Congreso se impuso, como siempre. De allí salió la ley 1122 de 2007 que fue el primer ajuste de la Ley 100 de 1993 y que sirvió poco o nada para resolver los problemas de fondo. Al contrario, los agentes dominantes del negocio de la atención en salud se han fortalecido.
En la legislatura de 2012 a 2013 (recuérdese que una legislatura va del 20 de julio de un año al 16 de junio del siguiente), y después de un largo proceso de construcción colectiva que coordinó la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y de Reforma Estructural del Sistema General de Seguridad Social en Salud (CSR, que es nombre y la sigla originales), y en el marco de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA), se radicaron dos proyectos de ley: el de ley estatutaria Nº 105-Senado de 2012, “Por la cual se reglamenta el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”, con el apoyo del senador Luis Carlos Avellaneda; y el proyecto de ley ordinaria Nº 233-Senado de 2013, “Por la cual se crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud”, con el apoyo de 16 congresistas de diferentes partidos.
Nuevamente, los proyectos fueron acumulados con otros de ley estatutaria y de ley ordinaria y, otra vez, el debate condujo al proyecto de ley estatutaria aprobado en junio de 2013 y al retiro del proyecto del Gobierno, gracias a la movilización social. Pero, el proyecto aprobado de Ley Estatutaria tenía muchos problemas. Entre ellos, la declaración de tres niveles de planes de beneficios (el obligatorio, el excepcional individual y las exclusiones explícitas), con base en la sostenibilidad financiera, y la limitación de la acción de tutela, por mencionar los más importantes.
Ese proyecto fue modulado y declarado parcialmente exequible por la corte constitucional por medio de la sentencia C-313 de 2014. Por ello, la versión final, sancionada a regañadientes por el presidente Santos como la ley 1751 de 2015, fue más garantista y retiró algunas de las limitaciones del proyecto, como la de los planes de beneficios explícitos; en tal sentido, la Corte solo aceptó las “exclusiones explícitas” por medio de un mecanismo transparente y participativo. Esto ha sido violado por los decretos del ministerio de salud y seguía presentándose en el proyecto de ley 010-Senado de 2020, que fue retirado gracias a la movilización social y al cálculo político de los actuales congresistas.
Por lo anterior, si bien existe una ventana de oportunidad para el debate sobre un nuevo sistema de salud, dado que la protesta social puso el tema en la agenda pública, no creo que estén dadas las condiciones para entrar en el congreso con un nuevo proyecto de ley alternativo. La composición del congreso es la misma del año anterior. Lo más probable es que se acumule con el que presentará el Gobierno, y se pierda nuevamente la posibilidad de una transformación profunda.
Un cambio de este tamaño requiere sustento sociopolítico. Y este no se logra sino con participación real y efectiva de todos los sectores sociales y políticos que aspiran el cambio de un estado de cosas en salud. Este es un proceso que podría llevarse durante el año en el que se dará el proceso electoral, tanto del congreso como de la presidencia. Es necesario construir ese proceso, buscando el máximo de unidad posible y de votación consciente para un cambio de rumbo.
CMC: ¿Qué es lo que realmente se necesita para que leyes, como la estatutaria, se implementen y sean realidad?
MHA: La Ley Estatutaria es un buen referente para el debate y la construcción colectiva de alternativa. Pero hay que reconocer que puede ser interpretada desde la visión de los defensores del actual sistema en el sentido de considerar que esta ley no define la estructura de un sistema de salud que materialice el derecho fundamental a la salud y que puede lograrse en el marco del actual sistema de aseguramiento, con pequeños ajustes.
Quienes pensamos lo contrario, debemos mostrar por qué no y proponer una ruta de transformación que recoja las aspiraciones, muy diversas por cierto, de muchos sectores inconformes, tanto en las regiones como en el ámbito nacional.
Se trata de una correlación de fuerzas, no de un asunto técnico o del paso de la letra a la acción.
Se requiere una movilización organizada y consciente que permita construir, de la manera más legítima y participativa, una verdadera opción que avance en el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, más allá de la atención de individuos enfermos.
CMC: Si el problema de fondo del sistema es el modelo basado en la política neoliberal que dejó toda regulación a los mercados, ¿qué hacer para que la salud deje de ser un negocio?
MHA: Cualquier reforma que sostenga los elementos estructurales del negocio constituido por la Ley 100 no hará más que reproducirlo y fortalecerlo. Se requiere retirar del negocio la administración de los recursos públicos destinados a la atención en salud, y articularlos de la mejor manera con otros recursos del Estado y de la sociedad para construir salud de manera colectiva y en los diversos territorios, más allá de la atención de los enfermos. Pero este es, precisamente, el duro núcleo del debate porque allí están centrados los intereses de los grandes conglomerados económicos que ha contribuido a conformar la ley 100, la 1122, la 1438 y los miles de decretos y resoluciones.
Respecto de las directrices de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) para el sector salud, hay que decir que están totalmente alineadas con la agenda de la “Cobertura Universal en Salud”, impulsada desde hace más de dos décadas por el Banco Mundial y acogida por la Organización Mundial de la Salud hace más de diez años.
Colombia fue evaluada muy bien por la OCDE en el cumplimiento de esta agenda. Incluso, parte de los ajustes de facto que vienen haciéndose con la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) desde el segundo Gobierno Santos están alineadas con esa agenda.
Insistamos: los intereses y la presión tecnocrática que ha logrado el neoliberalismo, sustentado en la corriente neoclásica de la economía, no son fáciles de derrotar porque son funcionales a la acumulación de capital que ha logrado mundialmente el llamado “complejo médico industrial y financiero”, ahora articulado al “capitalismo cognitivo” que se sustenta en los derechos de propiedad intelectual (DPI). Nada fácil. Pero hay que intentarlo, otra vez, en esta ventana de oportunidad sociopolítica.
CMC: ¿Qué ha pasado con el desarrollo del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021?
MHA: El Plan Decenal de Salud Pública es un saludo a la bandera. Las cifras que el mismo ministerio de salud reporta como seguimiento de sus metas son muy mediocres, pero se presentan como grandes logros. Hay que decirlo con todas las letras: la salud pública en Colombia se ha desfigurado en un paquetico de acciones colectivas llamado PIC, casi todas de tipo educativo, y unas pocas medidas de vigilancia que pocas entidades territoriales han logrado mantener.
Esto es así porque el 95 por ciento de los recursos se concentran en el aseguramiento, léase, la atención médica individual, en especial, de alto costo, que es el nicho en el que se pueden conformar los grandes conglomerados económicos entre EPS e IPS privadas, mientras se destruye la red hospitalaria pública y se debilita la autoridad sanitaria del ente territorial.
Sin una transformación estructural del sistema de salud no es posible construir una verdadera política de salud pública para el país.
El ministerio de salud avanza en una contratación para formular el nuevo PDSP (2022-2031) en menos de cinco meses. Claro está, será un ajuste del actual, porque la lógica del sistema no ha cambiado en absoluto y, por el contrario, se fortalece con los oligopolios que se han venido conformando con los nuevos grupos económicos de la salud, apoyados en inversores extranjeros.
Sin una transformación estructural del sistema de salud no es posible construir una verdadera política de salud pública para el país.
CMC: ¿Por dónde empezar para que la salud realmente sea un derecho fundamental?
MHA: La salud, por lo menos la atención integral en salud, con sus componentes prestacionales y no prestacionales, que reconoce la Corte Constitucional en su jurisprudencia, y que pueden ponerse en diálogo con los lineamientos de la Observación General Nº 14 de 2000 de la Comisión Económica y Social de las Naciones Unidas, es un referente muy importante que permite entender la Ley Estatutaria 1751 de 2015 de tal manera, que exija un nuevo sistema de salud que supere el actual de aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda.
Esto es posible, sí y solo sí, hay un proceso democrático de construcción participativa de este nuevo sistema y una participación consciente de la sociedad colombiana en el proceso electoral que se avecina. Si no cambia la correlación de fuerzas en el congreso y en el Gobierno, no será posible un cambio de rumbo que supere el estado de cosas en salud y en la sociedad colombiana en su conjunto.
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