La directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI) afirmó que, ahora que el país necesita robustecer la red pública de hospitales, hay que garantizar la financiación con subsidios a la oferta de servicios para que puedan contratar al talento humano que requieren y mejorar la infraestructura hospitalaria.
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En la primera Cita con el Experto del mes de junio, el Colegio Médico Colombiano invitó a la doctora Olga Lucía Zuluaga, directora ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI) para hablar de la situación por la que atraviesan estas Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en pleno tercer pico de la pandemia.
Para comenzar, ACESI es una entidad sin ánimo de lucro que representa a 450 hospitales públicos en 14 departamentos, y cuya finalidad es la representación y la defensa de la red pública hospitalaria. Lo primero que la doctora Zuluaga resaltó es que si los hospitales públicos ya eran importantes, especialmente en regiones apartadas, la pandemia corroboró que este tipo de prestadores resultan esenciales para brindar atención en salud; por tanto, la prioridad para el Gobierno debe ser fortalecerlos.
“La crisis desatada por el COVID-19 obligó al ministerio de Salud a volcarse y a prestarle atención a la red pública para poder responder a la emergencia sanitaria, dado que los públicos son los únicos prestadores en el 70 por ciento del territorio nacional. Otra de las lecciones aprendidas durante estos 15 meses es que el modelo de atención definitivamente debe girar hacia la promoción y prevención, y para ello el paso a dar consiste en eliminar las barreras de acceso que tienen los usuarios.”
Durante esta amenaza mundial todos los sistemas de salud han tenido que apoyarse en el recurso humano. Pero que en Colombia, pese a todas las misérrimas condiciones laborales y a las deudas salariales que se tienen con más de la mitad de los profesionales, hay que reconocer que el talento humano en salud es de los pocos sectores que realmente trabaja por vocación y por honrar su compromiso con la sociedad.
“Es hora de que exista una verdadera reivindicación con los trabajadores de la salud que vaya más allá de llamarlos héroes o darles una pequeña bonificación que no mejora ningún aspecto de las condiciones laborales que los tiene completamente oprimidos”.
En los hospitales públicos, principalmente de zonas apartadas, estos denominados héroes, agregó Zuluaga, no cuentan con las mínimas condiciones laborales que establece la legislación colombiana.
“Tienen contratos a uno o tres meses, o están por Órdenes de Prestación de Servicio (OPS), o vinculados a través de terceros que no siempre cumplen con hacerles el pago de la seguridad social. Y no se trata de que las IPS no quieran emplearlos de planta y con todas las garantías de ley, lo que ocurre es que las ESE están en una situación diferente dado que dependen del recaudo y de la venta de servicios para poder contratar.”
Entre lo social y lo financiero.
La Ley 100 transformó a las instituciones prestadoras de servicios de carácter público en empresas sociales del estado para que tuvieran más autonomía y se pudieran autofinanciar. El propósito era que entraran en el mercado competitivo, donde el supuesto era que la calidad fuera el eje fundamental de la prestación de los servicios para que el mejor tuviera más usuarios. El problema, explicó Zuluaga, es que las ESE entraron a competir en desigualdad de condiciones.
“En primer lugar, por ser de naturaleza social son las instituciones encargadas de brindar atención a la población más vulnerable para atenuar esas “desigualdades” sociales. Al tener un alto porcentaje de población subsidiada o sin cobertura de salud, los hospitales públicos no resultaron autosostenibles. Al día de hoy se adeudan 900 mil millones de pesos a los prestadores por atención de población venezolana migrante. Y así la Corte Constitucional haya estipulado que a hospitales públicos no les pueden medir solamente por los ingresos y los gastos, el ministerio de Hacienda hace esa evaluación y las instituciones con números rojos son candidatas a liquidación o a fusión”.
Desde 1994, año en que se reestructuraron los hospitales públicos hasta el 2001, ya tenían una deuda de 352 millones de dólares.
En ese momento el ministerio de Salud pidió una crédito por 90 millones de dólares al Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que sería condonable si se lograba reorganizar la red a través de convenios de desempeño con las entidades territoriales y la nación, aclaró.
“Ese dinero el Ministerio lo utilizó para pagar salarios e indemnizaciones y el personal fue despedido. Un hospital grande de tercer o cuarto nivel, por ejemplo, quedó con un par de trabajadores de planta. El resto empezó a ser vinculado por medio de cooperativas de trabajo asociado para que el hospital siguiera en funcionamiento. De esta forma las IPS terminaron con tres tipos de contratos: los del personal de planta, los de empleados oficiales y los de las cooperativas. En 2008, el incumplimiento del pago de los parafiscales por parte de las cooperativas obligó a expedir la Ley 1233 que prohibió contratar con esas entidades. Sin embargo, las deudas de la red pública cada año son más cuantiosas, muchos de los hospitales públicos han desaparecido, otros han alquilado la infraestructura a los privados y el talento humano en salud sigue tercerizado.”
¿Y la Ley Estatutaria de la Salud?
Aunque ACESI fue una de las muchas asociaciones que rechazó el proyecto 010 de reforma a la salud por considerar que era regresivo en la garantía del derecho a la salud y que estaba orientado a la privatización -como la Ley 100-, sí insistió en que se necesitan cambiar muchos de los principios que rigen el sistema de salud. La Ley Estatutaria de la Salud de 2015 ha sido la mayor conquista de la sociedad colombiana en materia de salud, aseguró la directora. “El gran obstáculo es que no ha existido verdadera voluntad política para expedir las leyes ordinarias que la hagan realidad. En el papel Colombia tiene una de las mejores constituciones políticas, pero se ha quedado en las buenas intenciones”.
Para la alta ejecutiva, cualquier propuesta de transformación debe centrarse en los aspectos de financiación, en privilegiar la atención primaria y en corregir las dificultades en la calidad de la atención; es decir, el sistema debe salvaguardar la red pública, evitar la fragmentación en la prestación de los servicios y volverse más resolutivo, con mayor oportunidad y acceso para toda la población.
“Los hospitales públicos, por tener una misión social, no pueden depender de la venta de servicios. Deben tener unos recursos garantizados por medio de subsidios a los servicios que ofertan. Las cifras hablan por sí solas: a diciembre de 2020, la cartera de la red pública era de 9 billones de pesos, de los cuales 6.6 billones de pesos son con EPS del contributivo y subsidiado. A raíz de la pandemia, los prestadores públicos recibieron 731 mil millones de pesos de los más de dos billones que destinó el Gobierno. Ese monto corresponde al 17.3 por ciento del total de esos recursos, y algunas IPS privadas y mixtas recibieron más del 50 por ciento, una prueba más de cómo el aseguramiento ha debilitado a los públicos”.
Un hecho que ha acelerado la crisis de los públicos es que la Ley 100 no restringió ni limitó la integración vertical, recalcó.
“Los privados se han dedicado a contratar con su propia red de prestadores, lo que les ha permitido crear un monopolio de servicios y determinar la utilización de la Unidad por Pago de Capitación (UPC). Al pasar el dinero de un bolsillo al otro, han coartado la posibilidad de que que los públicos sean contratados y obtengan más ingresos”.
Con la crisis multidimensional que sigue afrontando el país, es indispensable iniciar el proceso de formalización laboral del talento humano en salud. Según Zuluaga, el sistema tiene que canalizar los recursos existentes hacia las áreas generadoras de valor, conformadas primordialmente por los trabajadores de la salud. Pero, a su vez, se necesita un sistema que permita hacer atención primaria.
Si siguen calificando a los prestadores por los egresos y el número de cirugías, nunca va a existir gestión del riesgo para tener a la población sana. De hecho, el planteamiento del médico familiar encargado de una comunidad es posible, siempre y cuando la atención se haga cerca al sitio de residencia, independientemente de los intereses de la integración vertical”.
En cuanto a las quejas de la tercerización del talento humano, la directora reiteró que no se necesitan más normas sino recursos. En 2011 se prohibió la tercerización para personal misional. Más adelante, tanto las sentencias de la Corte Constitucional, en 2012, como del Consejo de Estado, en 2017 y la Circular 007 del 2020 de la Procuraduría General de la Nación ratificaron la misma prohibición. Se sabe que es ilegal tener personal misional por OPS o vinculados por sindicatos, pero en este momento no hay dinero para contratarlos de planta.”
Despolitizar el hospital público.
Para las IPS las limitaciones presupuestales, la ausencia de recursos económicos y la demora en el pago por la prestación de sus servicios son factores que limitan la calidad de la atención. Por eso, agregó Zuluaga, es hora de revisar el papel de las EPS, ya que no han asumido el encargo de aseguradoras porque no han efectuado la gestión del riesgo en salud como tal.
“En ese orden de ideas, sería mejor darles la función de administradoras en aspectos de calidad y quitarles el manejo de los recursos. A la par, hay que tener un sistema de salud fortalecido, que actúe con imparcialidad entre los diferentes agentes y no que trate de fortalecer a las EPS, como ocurrió en el pasado. La gobernanza que tenga el Ministerio se debe extender a las demás entidades territoriales, pues así como las EPS obtienen incentivos por los usuarios bien compensados que registran en las cuentas de alto costo, dichos estímulos deben bajar a toda la cadena del sector salud”.
Por último, hay otro factor que, como un virus, atenta contra el derecho a la salud, entre otros derechos, y es el desvío de recursos, dijo Zuluaga.
“El sistema tiene serias debilidades en inspección, vigilancia y control. Con los indicadores que reportan muchas EPS, con la negación que hacen de servicios y las barreras que levantan para el acceso, ya deberían estar intervenidas o liquidadas. Hace poco se le otorgaron mayores competencias a la Superintendencia Nacional de Salud pero no se ha visto ninguna acción efectiva. Es más, la Superintendencia ha sido la gran ausente en este momento tan crítico para la sociedad”.
Lo anterior se suma a la injerencia del clientelismo político, ya que está inmerso en muchas de las instituciones públicas. Para la dirigente, el funcionamiento del hospital público no puede seguir dependiendo del gobierno de turno y que cada cuatro años haya borrón y cuenta nueva, o, peor aún, que sean la oportunidad para crear nóminas paralelas, argumentó.
“Las ESE están obligados a interactuar con los gobiernos departamentales y municipales, pero no pueden servirles de fortín político. Hay que desarrollar estrategias de transparencia y de gerencia para aprovechar la experiencia que los prestadores públicos tienen en la atención de la salud, pasando de la competitividad a la cooperación. La pandemia nos sacudió para declinar el afán de la rentabilidad financiera y valorar la rentabilidad social”.
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