En 2022, con la participación de 107 líderes del sistema, se mantuvo la percepción sobre una gobernanza débil aunque se reconocieron lecciones positivas atribuidas a la pandemia del Covid-19.
Por Jairo Humberto Restrepo Zea, profesor titular, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia / X: @jairoudea
Mucho se habla sobre la necesidad de alcanzar una buena gobernanza en el sistema de salud. Sin embargo, no hay mucha claridad ni compromiso al momento de preguntarse por lo que significa la gobernanza y cómo ella puede concretarse en acciones para que de verdad sea mejor, y de paso, contribuir a mejorar el desempeño del sistema de salud.
¿Qué significa la gobernanza?
Veamos, en primer lugar, lo que significa la gobernanza. Una síntesis y aplicación de la literatura sobre el tema, para el caso del sistema de salud colombiano, es la siguiente:
“Una forma de gobernar el sistema de salud que se caracteriza por la participación y la coordinación de actores, la toma de decisiones y la implementación de políticas públicas de manera negociada y bajo una rectoría que busca el cumplimiento de un objetivo común: garantizar el derecho a la salud de la población mediante la prestación de los servicios de salud, con eficiencia, suficiencia y calidad”. (Restrepo y Zapata, 2022).
De esta definición se resaltan las palabras lave de la gobernanza: participación, coordinación, concertación, rectoría, transparencia y rendición de cuentas. Se entiende, por tanto, que se trata de un gobierno compartido entre actores estatales, sociales y del sector privados. Sin embargo, como se puso de manifiesto en la primera encuesta a líderes del sistema de salud realizada por el GES en 2020 (Restrepo y Zapata, 2022), la visión que se tiene de la gobernanza se relaciona más bien con otras opciones, como gobernabilidad, institucionalidad y legitimidad.
En dicho estudio, el 43.6% de los 141 líderes que participaron identificaron la gobernanza con la definición propuesta en la literatura, mientras el 57.4% asumieron que se trata de un concepto como los tres enunciados anteriormente.
Ejemplo de gobernanza débil
En segundo lugar, en cuanto al compromiso y las prácticas que se observan en el sistema, son numerosos los ejemplos que dan cuenta de una gobernanza débil. Tres hecho recientes lo corroboran:
- La expedición de un norma sin consenso, tal vez apartándose del marco institucional vigente y sin mucha claridad sobre su implementación y financiación, como lo es el decreto 858 de 2025, por el cual se avanzan algunos aspectos que se han querido adoptar mediante una ley de reforma al sistema de salud.
- La puesta en marcha de unos equipos básicos de salud en algunos territorios, sin mediar unas directrices que fueran acordadas entre los diferentes actores y niveles de gobierno, con poca transparencia en su ejecución.
- La imposibilidad de definir el aumento de la UPC a partir de la deliberación y puesta en consideración de estudios técnicos, y más aún, desconociendo las órdenes impartidas por la Corte Constitucional para instalar un mecanismo y disponer de recursos para reconocer el desfase que se haya presentado en los últimos años.
¿Qué opinan los líderes acerca de la gobernanza?
Luego del estudio realizado en 2020, el GES continúa adelantando la encuesta a líderes cada dos años para indagar por su percepción sobre la gobernanza. En 2022, con la participación de 107 líderes del sistema, se mantuvo la percepción sobre una gobernanza débil aunque se reconocieron lecciones positivas atribuidas a la pandemia del Covid-19.
En aquel año se mencionó que se tomaron decisiones de manera conjunta, se compartió conocimiento entre diversos actores y se pudo contar con algo de información abierta. Además, se tuvo una visión estratégica sobre cómo controla la expansión de la enfermedad y establecer acciones para la vacunación.
La crisis también mostró que es posible trabajar de manera articulada, compartiendo información y conocimientos para salvaguardar la salud pública e hizo notar la importancia de tomar decisiones consultando la evidencia y contando con el liderazgo de actores como el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Salud (Arias y Restrepo, 2023).
En la encuesta de 2024 participaron 112 líderes, pertenecientes a la academia, sector público, gremios de profesionales, asociaciones científicas, IPS, organizaciones de pacientes, EPS, actores políticos, industria y medios de comunicación. En esta oportunidad, además de indagar por la valoración de la gobernanza, de sus atributos y funciones, se incorporó una evaluación sobre la confianza en el sistema de salud y en las instituciones que lo componen, y la opinión sobre varios aspectos de reforma.
Los resultados muestran un deterior significativo en la percepción de la gobernanza, con la calificación global más de 2,1 sobre 5, el cual contraste con las calificaciones de años anterior (ver gráfica 1). Los actores más pesimistas pertenecen a la academia, cuyos participantes asignaron las calificaciones más bajas, y a continuación los gremios de profesionales. Por su parte, el menor pesimismo estuvo entre líderes pertenecientes al sector público, aunque aún con calificaciones negativas.
Los resultados por dimensiones refuerzan la percepción negativa sobre la gobernanza. La “calidad de legislación y regulación”, fue la dimensión mejor evaluada, pero de todos modos con una calificación (2,3). Por otro lado la “coordinación intersectorial” recibió la peor calificación, con un promedio de 1,7. En cuanto al desempeño de las funciones del sistema, la percepción de los líderes también fue marcadamente negativa en esta versión de la encuesta (ver gráfica 2). Todas las funciones evaluadas mostraron una disminución en sus calificaciones respecto a años anteriores.
La implementación de estrategias de promoción y prevención, aunque considerada la de menor gravedad dentro de este contexto, también mostró un declive respecto a sus evaluaciones previas.
¿Qué tan bien se valora la confianza?
En la encuesta de 2024 se definió la confianza como la buena fe que se tiene respecto a algo o alguien, en otras palabras, una expectativa positiva sobre las intenciones y comportamientos de los demás. Esta definición abarca el concepto de “confianza institucional”, en tanto el grado en que los ciudadanos confían en las instituciones, en este caso, en el sistema de salud.
A partir de tres preguntas de la encuesta se generó un índice global de confianza que incluyó la capacidad de respuesta, la confiabilidad, la benevolencia y la coordinación de las distintas instituciones dentro del sistema.
Los resultados del índice global de confianza, que se ubica entre -2.0 y 2.0, revelaron un panorama desfavorables, con un valor de -0,64. Esto implica una baja confianza generalizada por parte de los líderes en las instituciones de salud y una percepción negativa sobre su funcionamiento.
Entre los aspectos peor evaluados, en contraste con el ideal de una buena confianza, se destacan: implementación de políticas de salud justas, coherentes y sin favoritismos, que obtuvo una calificación desfavorable de -0,89,seguido por el ideal de que las decisiones gubernamentales estén basadas en evidencia sólida, datos confiables y análisis técnicos rigurosos, con -0,85, y la idea de que los líderes del sistema de salud actúen con integridad y mantengan altos estándares éticos en sus decisiones y políticas, calificada con -0,79. En contraste, el único aspecto con calificación no negativa fue la percepción de que las interacciones de los líderes con otros actores se caracterizan por el respeto mutuo, la empatía y el reconocimiento del trabajo realizado, obteniendo una valoración de 0,04, pero este es un resultado muy ambiguo, no demuestra una percepción positiva.
Y sobre la reforma, … ¿qué dicen los líderes? (cuadro 1)
El 77,6% de los líderes coincide en la necesidad de una reforma del sistema de salud. No obstante, existen diferencias sobre la forma de implementarla: mientras el 41,1% aboga por una ley con algunos cambios al sistema, un 30,4% prefiere reformas graduales a través de decretos y resoluciones, y el 8,9% sostiene la necesidad de una reforma con cambios estructurales.
Los proyectos de ley de origen gubernamental, con un buen nivel de conocimiento por parte de los líderes, se critican por la limitada inclusión de actores clave y su escasa viabilidad fiscal. Por su parte, los proyectos de partidos políticos mostraron un reconocimiento limitado, pero una mayor inclusión de la voz de actores relevantes.
Algunas propuestas de reforma, como la eliminación de las EPS y la financiación de equipos básicos de salud con recursos de la UPC, generaron resistencia entre los líderes. Por otro lado, el fortalecimiento de la rectoría territorial y la prestación de servicios a través de redes integrales fueron vistas como medidas positivas y necesarias para mejorar el sistema.
En conclusión
Se aprecia un deterioro generalizado en la percepción de la gobernanza, una baja confianza institucional y un consenso sobre la necesidad de reforma, aunque con discrepancias acerca de su trámite y contenido. Los problemas más apremiantes identificados por los líderes incluyen el desfinanciamiento (68,8%), la corrupción (58%) y la deficiente atención a los pacientes (51,8%). El aumento de la preocupación por el desfinanciamiento en los últimos años pone en evidencia la necesidad de diseñar estrategias para garantizar la estabilidad financiera del sistema.
Estos resultados no solo reflejan una percepción de deterioro en el sistema de salud, sino que también resaltan la urgente necesidad de abordar los factores que contribuyen a esta crisis en la gobernanza. El progresivo descenso en las calificaciones indica que los problemas estructurales, como la falta de coordinación, la debilidad en la regulación y las deficiencias en la implementación de políticas, están teniendo un impacto acumulado en la percepción de los líderes sobre la capacidad del sistema para garantizar el derecho a la salud.
Existe un amplio acuerdo sobre la necesidad de establecer un Consejo Nacional de Salud que facilite la concertación entre actores del sistema y realice un seguimiento riguroso de las metas del Plan Decenal de Salud Pública. Sin embargo, aún persisten debates sobre el alcance de sus funciones y su autonomía respecto al Ministerio de Salud.
Referencias
Arias Monsalve, N. & Restrepo Zea, J. H. (2023). Desafíos de la gobernanza del sistema de salud y lecciones del covid-19 para Colombia. Revista de Salud Pública, 25(5), 1–8. https://doi.org/10.15446/rsap.v25n5.111796.
GES, Grupo de Economía de la Salud (2024). Gobernanza y reforma del sistema de salud colombiano: opinión de líderes 2024. Cápsula del GES No. 34. https://gesudea.co/wp-content/uploads/2024/12/Capsula-del-GES-No.-34-1.pdf.
Restrepo-Zea, J. H., & Zapata-Cortés, O. L. (2022). La gobernanza del sistema de salud colombiano desde la perspectiva de los actores. Revista Del CLAD Reforma Y Democracia, 83, 241-272. https://doi.org/10.69733/clad.ryd.n83.a277.
Gráfica 1. Valoración de la gobernanza y confianza institucional
Notas: i) Los líderes calificaron la gobernanza entre un valor de 0 y 5. ii) El índice de confianza institucional se construyó a partir de la ponderación de respuestas relativas a capacidad de respuesta, confiabilidad, benevolencia y coordinación de las distintas instituciones dentro del sistema; en un rango entre -2 y 2, desde el plano negativo de confianza hasta una confianza absoluta.
Gráfica 2. Calificación de las dimensiones de la gobernanza
Nota: Cada dimensión se califica en una escala de 0 a 5, según su desempeño. La línea vertical representa la calificación promedio que los líderes dieron a la gobernanza (2,1).
Cuadro 1.
| Aspectos de reforma a la salud | Valor |
| Necesidad de una reforma | 77,6% |
| ¿Cómo hacer la reforma? Ley con algunos cambios al sistema Cambio gradual (decretos y resol.) Sin ley, basta gestionar y direccionar bien el sistema Ley que cambie el sistema | 41,1% 30,4% 19,6% 8,9% |
| Problemas más apremiantes Desfinanciamiento Corrupción Deficiente atención a usuarios | 68,8% 58,0% 51,8% |
| Grado de acuerdo ante cambios Propuestos Prestación por redes de servicios Eliminación de las EPS Equipos básicos pagados con UPC | 1,04 -0,63 -0,39 |
Nota: Los porcentajes indican la proporción de líderes que respondieron cada aspecto en particular, y el grado de acuerdo también varía entre -2 y 2, desde el desacuerdo total hasta el acuerdo total frente a los cambios propuestos.
Nota: Epicrisis es el órgano oficial de comunicación del Colegio Médico Colombiano. La opinión y conceptos personales expresados en los artículos firmados por un tercero no reflejan la posición de Epicrisis o del Colegio Médico Colombiano-CMC-.
Deja un comentario