Por Carlos Alberto Carrillo B. MD – Médico Cirujano General – Epidemiologia Clínica Investigador
Dentro de los procesos de desarrollo de un medicamento; el cual es un proceso largo, complejo y tortuoso pueden trascurrir entre 10 a 15 años[i], dentro de ese desarrollo esta la parte de investigación, la cual va desde la investigación preclínica y la investigación clínica, esta se caracteriza principalmente en la realización de estudios tipo ensayos clínicos, en los que se prueban los nuevos tratamientos para las nuevas patologías o enfermedades[ii], todos sabemos que la mejor manera para medir la eficacia y la seguridad de los medicamentos en proceso de investigación y que son comercializados para el consumo humano son los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA), los cuales siempre serán el Gold Estándar para este objetivo, sin embargo a pesar de esto, el mismo rigor científico obliga a que estos estudios con metodología estandarizada puedan presentar limitaciones en el momento en que lleguen a su fase de comercialización, posterior a la consecución del registro regulatorio, la razón de estas limitaciones está dada a que los ECA están enfocados en poblaciones específicas y a grupo seleccionados de sujetos, haciendo que en el momento en que se va a masificar su uso podamos encontrar variaciones en cuanto a su efectividad y su seguridad al prescribirse a nuestros pacientes en un entorno de práctica clínica habitual[iii], las limitaciones de estos estudios podrían estar directamente relacionados con la eficacia de los medicamentos y por lo tanto de los resultados terapéuticos de los mismos, tanto así que podríamos inferir que de acuerdo al diseño del estudio y a la hipótesis formulada la eficacia de estos fármacos podrían llegar incluso al 95%, dejando desde un 5% de probabilidad de ineficacia de los mismos, la cual se caracteriza por fallas terapéuticas principalmente. El porcentaje de eficacia de los medicamentos varia y nunca habrá un medicamento 100% efectivo, siempre habrá una proporción de la población que no tendrá beneficios del medicamento, dentro de las causas del fallo terapéutico destacan las interacciones farmacológicas, ineficacia, inefectividad, tolerancia así como otros defectos terapéuticos; otros autores hablan de problemas relacionados directamente con los medicamentos, que pueden presentarse muy frecuentemente y que puede ocurrir en una variedad de situaciones relacionadas con el uso inapropiado, las interacciones farmacocinéticas, farmacodinámicas y los polimorfismos genéticos.[iv]
Dentro de un sistema de salud como el colombiano, cuyo objetivo es regular el servicio publico esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención[v], esto asegura que la atención a los habitantes de Colombia sea con acceso y calidad, incluyendo los procedimientos y los medicamentos, acceso que muy frecuentemente genera una cultura de despilfarro, mal uso y despilfarro de los medicamentos, lo cual impulso la política farmacéutica en Colombia cuyo objetivo principal es reducir el uso de medicamentos a muy pocas ocasiones con acceso, calidad y un uso adecuado[vi]; pero como llegar a este objetivo tan loable con las dificultades que podría tener el sistema de salud, además de las diferentes variables que pueden llegar afectar la respuesta de un individuo con un medicamento, como son las diferentes etiopatogenesis de las enfermedades, la limitada eficacia terapéutica en algunos medicamentos con ciertas patologías, el estrecho margen terapéutico de algunos medicamentos, bajos porcentajes de eficacia en algunas patologías entre esas las malignas, la prescripción correcta lo cual no siempre puede ser así y las dificultades en ocasiones de alcanzar el objetivo terapéutico, entre otras causas hacen que el objetivo de la política farmacéutica muchas veces no se logren alcanzar con los resultados esperados.
Se estima que en promedio entre el 30% y el 60% de los pacientes no responden de manera correcta a los tratamientos, la efectividad dependerá de factores endógenos como la constitución genética de cada individuo o factores endógenos como la edad, sexo, talla, raza y dieta. Los factores genéticos se han asociado como la variable más significativa en el metabolismo de los fármacos. Las alteraciones en el genoma explican entre un 20% y un 95% la variabilidad fenotípica que puede mostrar un grupo de individuos en la respuesta a un tratamiento farmacológico9.
El ADN (Ácido Desoxirribonucleico) es la molécula que tiene toda la información genética de todos los seres vivos, dentro de la información que contiene esta molécula se encuentra también la información general de la forma como se metabolizan los diferentes medicamentos y como es la respuesta de cada individuo frente a los mismos, cuando hay alteraciones en la información sobre el metabolismo de los medicamentos en la parte genética, es lo que se denomina farmacogenómica[i], este término fue incluido en el año de 1997 por el proyecto del Genoma Humano, quienes por varios grupos de científicos lograron la secuencialización completa en el año 2004, y a partir de ese momento se inició la era post genómica[ii].
Este trabajo realizado por grupos científicos expertos en la materia, definido por medio de técnicas genéticas de alto rendimiento (Técnicas genómicas, proteicas y metabolómicas), definieron el comportamiento genético de enfermedades, identificación de sus prevalencias, metabolismo de medicamentos y respuestas terapéuticas, lo cual nos puede dar una gran cantidad de información muy útil para las ciencias médicas y las farmacéuticas, que a partir de toda esta información se nos presenta el reto de tener una disciplina de almacenamiento y de reporte que sea útil para la humanidad[iii].
Dentro de la información que nuestra genética nos puede proveer esta en la forma como nuestro cuerpo puede metabolizar los medicamentos a partir de las diferentes enzimas, proteínas transportadoras de fármacos, proteínas que actúan indirectamente y los receptores celulares2, lo cual nos puede generar una respuesta del metabolismo de los medicamentos que puede ser normal, intermedio, lenta o ultra rápida, lo cual nos puede definir si este medicamento no puede ser metabolizado o si se debe hacer un ajuste de la dosis de acuerdo a la información genética de cada individuo[iv]
La investigación y desarrollo de la Farmacogenómica nos permitirá avanzar en diferentes campos como son el diagnóstico molecular y pronóstico de las enfermedades, desarrollo de nuevos fármacos, terapia celular e ingeniería genética de tejidos, terapia génica, vacunas génicas y por supuesto en la Individualización de tratamientos2, lo cual tendrá ventajas en la atención de nuestros pacientes como minimizar los efectos secundarios, ajustar las dosis para una respuesta terapéutica adecuada, disminuir la probabilidad de una interacción medicamentosa en pacientes polimedicados minimizando los eventos adversos, beneficiando la prescripción del médico tratante, siendo este más preciso en la prescripción y control de su paciente, optimizando costos a nivel de un sistema de salud y la posibilidad de crear modelos de atención en poblaciones de pacientes crónicos basados en medicina de precisión3.
La medicina farmacogenómica como medicina de precisión, generada por la identidad propia que caracteriza al ADN como único e irrepetible en cada individuo, genera una nueva perspectiva en la medicina que es la medicina personalizada, la cual consiste en ver al individuo y proporcionarle una prescripción que en el caso de los medicamentos sea acorde a las necesidades del mismo, haciendo que el medico pueda predecir la respuesta farmacológica de su prescripción sin caer en el ensayo error al que en ocasiones se enfrenta por la consecuencia de las limitaciones de los ECA; para poder lograr esto es necesario evaluar y comprender las bases moleculares de las enfermedades y la etiopatogenesis de las mismas, lo cual definirá una predicción de las diferentes reacciones que pudiera llegar a tener las diferentes intervenciones en el individuo10.
A partir del desarrollo de múltiples medicamentos de origen genómicos y estimulado por la pandemia del Covid-19, se ha desarrollado la investigación y el desarrollo de técnicas en el campo de la biología molecular, para ser aplicados en la practica de la medicina convencional, entre ellos los exámenes para predecir como se metabolizan los medicamentos a partir de la información genética, para realizar el ajuste de dosis de los medicamentos prescritos además de minimizar al máximo lo eventos adversos de los medicamentos en el individuo.
¿Cuáles son las complicaciones y las dificultades en la aplicación de este tipo de tecnología en nuestro medio?, son realmente muchas y muy complejas, como el limitado número de laboratorios en el mundo, lo cual claro esta se puede ver manifestado en nuestro medio en Colombia, además de los altos costos en los insumos reactivos, equipos y por supuesto personal experto en este tipo de investigación y procesamiento de pruebas genéticas; este tipo de tecnología y de todos los elementos que componen el uso de la misma, se encuentra a nivel mundial en cabeza de un número reducido de laboratorios, que tiene además un limitado número de expertos en el tema, por lo tanto se requeriría de una alianza estratégica con este nivel de entidades que tengan la capacidad de análisis de estas pruebas para poder masificar la misma, teniendo esta alianza existe otra dificultad que no es poco importante, y es la forma del reporte que pueda ser analizado y leído por el personal medico sin tener que pasar por las manos de un experto como un genetista, en Colombia desgraciadamente, el conocimiento de este campo es muy limitado y muy pocos médicos conocen o se interesan en las pruebas de tipo genético, salvo sea para determinar enfermedades hereditarias o de índole hereditario, pero no para definir una prescripción o para personalizar un tratamiento a partir de los resultados de una prueba de esta magnitud.
Por lo anterior se requiere que además de una posible alianza de los laboratorios internacionales, se debe realizar un trabajo de socialización de los exámenes de farmacogenómica y sus beneficios no solos clínicos y de beneficio para el paciente, sino además por los resultados de costo efectividad que impactan a cualquier sistema de salud, como también un reporte de fácil interpretación para cualquier medico e inclusive al paciente.
CIOMSAS Genética e Investigación es una entidad que se encuentra con una alianza estratégica con la multinacional MiGenesys empresa multinacional que se encuentra enfocada en el desarrollo de la investigación y tecnología en la medicina de precisión que sea simple y accesible para todos los pacientes y médicos tratantes a la investigación[i], CIOMSAS Genética e Investigación tiene como objetivo la socialización de esta tecnología y el proveer de los análisis de los estudio, entregando un reporte con una convención entendida por cualquier ciudadano mundial, la convención son los colores del semáforo y en español, en donde se analizan 324 medicamentos de 11 especialidades.
Entonces para responder a la pregunta ¿Es posible aplicar la Farmacogenómica en el contexto de un Sistema de Salud como el de Colombia?, la respuesta es si y es imperativamente necesario por lo expuesto en todo este artículo.
Para conocer más sobre este tipo de pruebas y sobre cómo puede acceder a ellas visite a www.ciomsas.com
REFERENCIAS
[1] https://www.novartis.es/innovacion/proceso-de-desarrollo-de-farmacos
[2] https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/investigacion-clinica
[3] Garcia López J et al; Aportación de los “Real World Data (RWD)” a la mejora de la práctica clínica y del consumo de recursos de los pacientes; Fundación Gaspar Casal; ISBN: 978-84-697-1273-3 Depósito Legal: M-27096-2014
[4] Boletín de Farmacovigilancia; Fallo Terapéutico; ISSN-1909-602X / AÑO 3 / DICIEMBRE – FEBRERO 2005
[5] Ministerio de Salud y Protección Social; cartillas de aseguramiento al sistema general de seguridad social en salud; 2014 Bogotá D. C., Colombia
[6] Maria Echavarría Aguirre; Nueva Política Farmacéutica Nacional: el proceso apenas comienza; El Pulso MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMÉRICA AÑO 6 NO 66 MARZO DEL AÑO 2004 ISSN 0124-4388
[7] https://www.genome.gov/es/genetics-glossary/Farmacogenomica
[8] Título de Experto Universitario en Medicina Genética y Genómica 2019 – Módulo 5: Farmacogenética y Medicina Personalizada; Universidad Católica de Murcia
[9] E. Daudén Tello; Farmacogenética I. Concepto, historia, objetivos y áreas de estudio; Actas Dermosifiliogr. 2006;97(10):623-9
[10] Sara Vélez Gómez et al; Aplicación farmacogenómica de los genes CYP2C19, CYP2C9 y VKORC1 implicados en el metabolismo delos fármacos clopidogrel y Warfarina; Rev Colomb Cardiol. 2018;25(6):396—404
[11]www.ciomsas.com; CIOMSAS – Genética e investigación S.A.S
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