La pandemia del COVID-19 hizo que la bioética se volviera protagonista de la discusión para la puesta en marcha de políticas públicas.
El Colegio Médico Colombiano, CMC, le preguntó al doctor Boris Julian Pinto, médico con PhD en bioética, profesor e investigador en bioética de la Universidad del Bosque y Universidad del Rosario; miembro comité asesor del consejo directivo de Redbioética de la UNESCO acerca de las principales discusiones que se están dando desde esa óptica como consecuencia de la vacunación masiva contra el COVID-19.
CMC: ¿Qué reflexión le merece que algunas naciones quieran implementar un pasaporte de inmunidad para poder ingresar a su territorio, teniendo en cuenta que el acceso a la vacuna ha sido desigual y que aún no se sabe exactamente cuánto tiempo dura la inmunidad de las vacunas contra el COVID-19?
Dr. BP: Desde el año anterior se ha planteado la posibilidad de utilizar “pasaportes biológicos” basados en pruebas serológicas para acelerar la reapertura de la vida pública y las actividades económicas en el contexto de la pandemia por COVID-19. En relación con los “pasaportes inmunitarios” basados en la vacunación, distintos gobiernos han avanzado en su implementación: Israel, Francia, Nueva Zelanda, Australia, España, algunos países nórdicos, entre otros. El certificado de vacunación podría ser útil en el caso de viajeros que provengan de regiones con alta incidencia de casos por COVID-19, quienes, por ejemplo, podrían evitar la exigencia de la cuarentena en el lugar de destino. También podrían acelerar la recuperación productiva de las empresas, contribuir en el control de nuevos brotes y acelerar el retorno a la normalidad social y económica. Si bien se reconocen potenciales beneficios de estas iniciativas, e incluso Organización Mundial de la Salud, OMS, avanza en la implementación de un “Certificado Inteligente de Vacunación”, persisten algunas preguntas técnicas y bioéticas. Aún no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de las vacunas disponibles en relación con la prevención del contagio; además, necesitamos mayor información sobre el período de inmunidad protectora de las vacunas disponibles, el número de dosis necesarias, la necesidad de refuerzos, las ventajas comparativas entre vacunas, entre otras variables en investigación.
CMC: ¿El pasaporte se implementaría con el certificado de la vacunación o se requieren las pruebas serológicas? ¿Cuál es el principal inconveniente de estas pruebas?
Dr. BP: Son varias las dificultades. Hay que empezar por mencionar que diversas empresas de tecnología diseñaron aplicaciones para vincular la identidad de viajeros y consumidores con la presencia de anticuerpos contra SARS-CoV-2. No obstante, las pruebas serológicas han mostrado mayor utilidad en estudios de seroprevalencia, como un elemento importante para la toma de decisiones en salud pública, si bien la calidad general de estos estudios y la estandarización de las pruebas, a nivel internacional, es baja. Por otra parte, la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas ha sido discutida, dada la reactividad cruzada con otros virus (incluidas variantes de coronavirus estacional) y parasitosis endémicas (como malaria), así como la heterogeneidad y calidad de las pruebas utilizadas. Se ha propuesto la combinación de pruebas de IgG/IgM rápidas para prevenir y controlar brotes en entornos ocupacionales, si bien las pruebas de antígenos y PCR demuestran mejor perfil de sensibilidad y especificidad.
Algunos estudios sugieren que las pruebas basadas en anticuerpos tienen mayor utilidad cuando se realizan a personas con un cuadro clínico compatible con COVID-19, en el contexto de un brote epidémico. Su utilización en personas asintomáticas, sin historia de exposición es limitada. Se han detectado, incluso, resultados falsos positivos en pruebas de anticuerpos en suero de pacientes recolectado antes de la pandemia, por lo cual es relevante, tanto avanzar en la comprensión de la respuesta inmunológica ante la infección, como estandarizar la efectividad de las pruebas disponibles. El periodo de protección que confieren los anticuerpos tras la infección es variable (entre 3 y 8 meses) y ante la emergencia de nuevas variantes las pruebas serológicas no tienen mayor utilidad para la reorganización de la vida social y pueden promover una falsa percepción de seguridad. Las pruebas de antígenos y basadas en PCR, mucho más sensibles y específicas, pero al tiempo mucho más costosas, están indicadas ante la sospecha de infección, no como pruebas de cribado. Usar estas pruebas como una especie de “pasaportes biológicos” ante tanta incertidumbre podría convertirse en una ineficiente forma de discriminación.
CMC: ¿En ese caso, sería mejor solicitar el certificado de inmunidad basado en el estado de vacunación, es decir solicitar el carné de vacunas?
Dr. BP: Uno de los argumentos de quienes defienden la implementación de los certificados de inmunidad basados en el estado de vacunación es la existencia desde hace muchos años de los certificados internacionales (yellow card) para viajeros que visitan regiones afectadas por enfermedades endémicas como la fiebre amarilla o en brotes epidémicos de poliovirus (según las Regulaciones Internacionales de Salud – IHR, 2005). Sin embargo, este certificado de vacunación se exige para proteger al viajero de la infección, no para prevenir el contagio a la población.
Los “pasaportes inmunitarios digitales” enfrentan otras críticas, como el potencial abuso que autoridades puedan ejercer a partir de esta información, el riesgo relativo al tratamiento de datos privados y sensibles con la instauración de un sistema digital de identificación, la limitación de libertades fundamentales (movilidad, trabajo, participación social) y las alternativas que pueden ofrecerse a quienes expresan razones para no vacunarse (dado que en la mayoría de jurisdicciones la vacunación contra COVID-19 es voluntaria). Algunas de estas objeciones se pueden abordar desde la implementación de salvaguardas tecnológicas (como los requisitos de interoperabilidad y trasferencia segura de datos entre distintos actores) y el desarrollo de marcos normativos. Hay que enfocarse en dos problemas: la efectividad de las vacunas para prevenir la transmisión y la instauración de un apartheid inmunitario.
CMC: ¿Qué ha dicho la OMS al respecto? ¿No sería una forma más de promover la inequidad o de crear incentivos contraproducentes, como, por ejemplo, promover el turismo de vacunas?
Dr. BP: La OMS se ha pronunciado a propósito del caso de la exigencia de pruebas de vacunación para viajeros internacionales. Si la distribución de las vacunas no es equitativa y no contribuye a la igualdad de oportunidades, no puede convertirse en el parámetro para definir el derecho de acceso y uso de bienes, recursos y servicios. La vacuna, como estrategia de prevención primaria en salud, hace parte de un conjunto de condiciones materiales necesarias para promover las capacidades de las personas en el ejercicio de sus derechos y libertades. No debería constituirse en precisamente lo contrario: un factor adicional de inequidad.
De otra parte, en un escenario global en que el ritmo de vacunación avanza de forma tan lenta en la mayoría de países, como consecuencia de un acceso inequitativo a las vacunas como bienes comunes, exigir un pasaporte de vacunación, si bien puede constituir una fórmula para acelerar la recuperación de actividades comerciales y turísticas en ciertos entornos, también profundizará las desigualdades existentes.
En este momento, mientras algunos países como Estados Unidos, Israel y Reino Unido avanzan a un ritmo sostenido en sus programas de vacunación, y ya constatan un impacto positivo en las cifras de contagios y muertes, otros países recién están empezando la carrera y es posible que sólo hasta 2023 o 2024 algunos logren el porcentaje de vacunación necesario para alcanzar inmunidad de rebaño, con el impacto que este hecho supone para la vida social y económica de las comunidades. Incluso, un país de altos ingresos como Japón, a la fecha de esta revisión sólo ha administrado 2,8 dosis por cada 100 habitantes. Esta asimetría en el acceso a vacunas también se ha demostrado entre poblaciones segregadas de países industrializados.
Implementar pasaportes de vacunación en tal contexto de desigualdad conformaría nuevas cartografías de interconexión y bienestar que progresivamente permitirían el ingreso de nuevos beneficiarios conforme avancen los programas de inmunización, excluyendo de estos circuitos de intercambio económico y cultural a los postergados. Lo mismo puede afirmarse de certificados de vacunación exigibles para acceder a puestos laborales, áreas sociales o instituciones educativas.
Por esta razón el turismo de vacunas, aunque algunos justifiquen su práctica a partir de la lentitud del programa público de inmunización, constituye una distorsión de la equidad y universalidad que se han propuesto como pilares éticos en los esfuerzos globales de vacunación. Esperemos que la iniciativa de la administración Biden en Estados Unidos, en favor de las negociaciones para suspender temporalmente las patentes que protegen la propiedad intelectual sobre las vacunas contra COVID-19 en la Organización Mundial del Comercio (OMC), encuentre el respaldo necesario, incluso entre gobiernos que, como el colombiano, no ha expresado su apoyo a esta iniciativa propuesta por países como India, Suráfrica y Costa Rica desde el año anterior, como un primer paso en el escalamiento de la producción global de vacunas suficientes para un planeta sumido en tantas formas de desigualdad.
CMC: ¿Cuál es su reflexión final?
Dr. BP: La verdad, es que cada día surgen más preguntas: si las vacunas contra COVID-19 demuestran efectividad en la prevención de la transmisión de la infección y si superamos el apartheid de inmunización, ¿tendría todavía validez el argumento del apartheid sanitario? Si hay vacunas para todos, ¿serían legítimos los pasaportes digitales de vacunación contra COVID-19? Si hay vacunas para todos, ello significa que más del 70% de las poblaciones en cada jurisdicción estarían vacunadas, lo cual, se supone, aseguraría un umbral de inmunidad de rebaño, por lo cual podría aceptarse un porcentaje de negativas a la vacunación sin comprometer la salud pública, según lo cual, ni la vacunación sería obligatoria, ni debería serlo la exigencia de pasaportes de vacunación. Los esfuerzos deberían dirigirse hacia la promoción de la vacunación y la comunicación del riesgo, más que a la obligatoriedad, como lo exige la ética de la salud pública en la gran mayoría de los escenarios.
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