Revisamos conceptos básicos sobre la epidemiología y los factores de riesgo relacionados con el COVI19, sus características físicas, y la relación con la ventaja mecánica de los elementos de protección respiratoria, su indicación y eficacia.
Por Dr. Roberto Díaz González, JMH. CMC. SCCOT. SINTRAUMA, HUILA.
En desarrollo de las publicaciones tanto chinas como italianas donde indican como factor importante en la transmisión del COVI19 las fallas en los equipos de protección personal, situación que sufrimos en Colombia con mayor intensidad y recién lo acaba de confirmar la encuesta del COLEGIO MEDICO COLOMBIANO en compañía de FEDERACION MEDICA COLOMBIANA, pretendemos hacer algunas precisiones sobre el tema de carácter académico y científico. Por ser evidente que algo está mal.
Mi nombre es Roberto Díaz González, fui organizador y director del departamento de salud higiene y seguridad industrial, de la naviera Flota Mercante Grancolombiana y recibí entrenamiento en seguridad para buques – tanque cargueros de petróleo, que tienen el riesgo de incendio y explosión en alta mar y además deben trabajar en presencia de gases tóxicos.
En China, Italia y España los médicos se quejan de falta de implementos de protección personal adecuados y mucho más en Colombia.
Los conceptos básicos que a continuación revisamos sobre la epidemiologia y los factores de riesgo relacionado con el virus COVI19, sus características físicas, y la relación con la ventaja mecánica de los elementos de protección respiratoria, su indicación y eficacia y además los comparamos con otras medidas que no tienen evidencia real de utilidad, para poder generar los criterios de prioridad en la inversión, para la protección del grupo de trabajadores sanitarios, que objetivamente están muriendo.
Y subjetivamente algo se está haciendo mal. Se critica que no se invierte en lo que necesitamos y de pronto gastamos en lo que no se necesita.
Eficacia: Qué Sirve, Qué Es Efectivo, Que Controla Un Riesgo
Eficiencia: Qué Tiene Una Relación Costo Beneficio Útil
Definición ecológica de salud, se refiere al equilibrio entre agente huésped y medio ambiente, cuando se rompe ese equilibrio aparece la enfermedad.
Para las enfermedades infectocontagiosas se define cómo:
– La transmisión se refiere a los pasos de un agente patógeno desde el portador a un muevo hospedero, se llama cadena ecológica.
– La contaminación cuando el agente sobrevive en una superficie y entra en contacto con un nuevo enfermo
– TRANSMISION: ¿MAYOR POSIBILIDAD? EL PASO DE UN AGENTE DE UN PORTADOR A NUEVO HOSPEDERO
– CONTAMINACION: ¿MAYOR EXPOSICION? PASO DEL AGENTE DESDE EL MEDIO AMBIETE A NUEVO ENFERMO
Pregunta de motivación
Si usted fuera conductor de taxi, tiene las ventanas cerradas, recoge a un portador sano de COVI19 y lo transporta por el tiempo que dura una consulta médica, cree que ¿adquiere la enfermedad? a) por transmisión, simplemente por qué le respiran o hablan en la nuca, o necesariamente le tienen que estornudar o toser, b) por contaminación al tocar los billetes del pago o cuando pase su mano por su nuca o la silla? c) todas las anteriores? Y ¿cuáles barreras le garantizan protección?
Las características de este agente, SARS COV2 son:
– Altamente contagioso.
– Es una nano-partícula Mide 80-120 nano-micras el milímetro tiene 1.000 micas y la micra 1.000 nano-micras. (tamaño de las bacterias son 100 virus)
– Se desplaza suspendido en el aire y se confirma sobrevida en superficies aledañas.
– La puerta de entrada y salida en las personas son la vía aérea y la mucosa de los ojos, la nariz y boca, inicialmente se ubica en garganta luego baja a los pulmones.
– Por la piel no se transmite.
Elementos de protección personal en el trabajo (seguridad industrial) se clasifican en el occidente del planeta con normas estandarizadas, NIOSH en América y CEN en Europa.
CLASE: según el área corporal que pretende proteger
TIPO: según el agente que pueda controlar
Es indispensable establecer la relación entre las características del riesgo y la eficacia de los equipos, la norma es una relación 1/10 o sea para contener una nano-partícula debe filtrar a 10nm. y eso NO existe, revisemos:
Protección corporal
Con el uso de ropa anti-fluidos desechable o de overoles polyester impermeables, adicionalmente uso de guantes y polainas, la ventaja mecánica es bloquear el contacto, NO tiene ventaja TOTAL sobre la transmisión virus porque desprotege la cara que es la vía de entrada del agente; deben tener cosido un visor o ventana a la capucha.
Protección ocular
No se necesita controlar ningún tipo de radiación solo deben ser sellantes para no permitir la entrada de agentes biológicos presentes en el aire del ambiente, norma EN166, la ventaja mecánica de las mono gafas es que impide físicamente el ingreso del virus, por transmisión o por contaminación, solo si producen un sellado hermético, La única especificación Adicional es que debe permitir uso de las gafas medicadas
Protección facial
Llamadas pantallas, caretas, visores o protectores faciales frontales en acetato, protege de lesiones en la cara, la ventaja mecánica es la barrera para salpicadura de líquidos y protege de impactos de partículas de sólidos, norma EN14458 hay tres tipos de visores
1. Uso bomberos y camilleros, impacto de baja energía.
2. Rendimiento térmico, protege del calor.
3. Con Malla, evita la penetración de fragmentos de alta energía.
NOTA: NO SELLAN, Y NO PROTEGEN de gas, vapor, ni humo, menos de nano partículas del ambiente, por esto NO interrumpe la cadera de transmisión del virus; para controlar específicamente estos riesgos, está indicado usarlas con protectores respiratorios de media cara, acoplados, la máscara filtrante N95 no protege de gases, vapores, humos, ni nano-partículas.
Si necesita gafas + protector facial +protector respiratorio de media cara, resulta más practico una máscara de protección respiratoria con filtros que cubre la cara completamente, es más costosa y obtiene un equipo con más sellado, pero con esa plata es mejor invertirla en un Equipo de Protección Respiratoria Aislante con Línea de Aire fresco, le proporciona un 100% de seguridad respiratoria y si la institución cuenta con la infraestructura de ductos para aire o de oxigeno medicado, le resulta más económico.
Protección respiratoria
Clasificación, protegen al trabajador de los contaminantes aéreo transportados de ser inhalados, en ambientes con gases tóxicos o exposición a agentes biológicos, los equipos son de dos tipos: 1. los filtrantes o purificadores que limpian de partículas del aire ambiente, dependen de la ventilación y calidad del aire del lugar de trabajo.
Aislantes que cuentan con suministro de una fuente segura de aire fresco:
– Los tapabocas quirúrgicos de tela tejida, la ventaja mecánica es efectiva solo en una dirección, para retener la saliva y el moco del usuario.
– Los tapabocas de telas filtrantes F1862 tienen ventaja mecánica en ambas vías, sobre bacterias para el usuario, pero no garantizan ningún sellado, se reservan para uso popular en sitios público, pero generalmente los usan tapando la boca y dejando descubierta la nariz.
Equipos de protección filtrante
También son de dos tipos según OSHA.
1-Máscaras Sellantes
Protegen de aerosoles y partículas finas, la norma N95 determina La ventaja mecánica del 95% de filtrado, que se deriva de la fabricación con telas de polipropileno no tejido, electro-estáticamente sellado y sin costuras, en teoría protegen de partículas mayores a media micra, la eficacia depende del sellado de nariz y boca contra la concentración del contaminante o la carga viral del ambiente.
Las máscaras sellantes (N95) con válvula de escape, facilita la respiración no brinda mayor ventaja mecánica para la inhalación, pero se corre el riesgo de falla en el sellado de ingreso, no son útiles en la exhalación o sea que no controla la propagación por el usuario y son algo más costosas.
Los fabricantes no hablan del mantenimiento, pero Las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevención publican que se pueden reutilizar mientras estén limpios, Smart Air Filters de no lavarlos con jabón y usarlos hasta por 10 días, la revisión de K. Weissmann de la U. de Chile y U. Católica de Valencia aconsejan re-esterilizar con ultravioleta o sumergir por 20 minutos en agua a 70 grados, y dejarlos secar al sol, esto no altera la capacidad de filtrado, no usar alcohol o soluciones cloradas. (COVI19, cirugía ortopédica, revisión literatura y evidencia) (American College of Surgeon >COVI19 and Surgery > Guidelines for Triage of Orthopeadic Patients)
2. Máscaras con Filtros
Retienen los contaminantes del aire antes de ser respirado, mediante el uso de un material filtrante, que este contenido en un cartucho independiente que se acopla a la máscara o la media mascara, son de uso obligatorio para reducir la concentración de contaminantes del aire en 10 veces el límite de exposición permitida (EPL)
La norma 2091P100 determina el uso limitado a 100 horas y organiza las clases de filtros.
1. Cartuchos químicos específicos para solidos derivados de procedimientos con minerales, carbón, metales, algodón, harinas, spray.
2. Cartuchos químicos aprobados para emisiones de vapores nocivos y humos metálicos por soldadura.
3. Cartuchos para exposición a agentes biológicos como polen y bacterias clase Legionella, P con tamaños de 300 micras.
4. Cartuchos para control de virus (nano-partículas) no existe nada certificado, estas mascaras con filtros industriales, son mas incomodas y mas costosas, no es evidente su ventaja mecánica sobre las N95 en cuanto al COVI19. si busca mas protección con ese dinero mejor invierta en un equipo de protección respiratoria aislante con línea de suministro seguro de aire fresco.
CARETAS FULL FACE $600.-$900. MEDIA CARETA $80.-$150., MAS FILTROS INDUSTRIALES $50.-$80.
Equipos de protección aislantes
Son los únicos que garantizan el 100% de protección a líquidos contaminantes, gases o vapores tóxicos, ambientes sin el oxígeno suficiente y también a agentes biológicos microscópicos, por estar conectados a una fuente segura de aire respirable, fresco e independiente del ambiente de trabajo. Los hay de dos tipos:
Equipos de línea de aire, norma EN 138
Aportan aire respirable a través de una manguera, requieren de un compresor industrial con filtros de aire junto con un sistema de mascara, capucha o escafandra con válvulas, es muy cómodo de usarlo, la ventaja mecánica está dada por la capacidad de suministro ilimitado de aire de calidad respirable y la estanquidad de la pieza facial, de la tecnología de esta pieza depende su costo.
Equipos autónomos, norma EN137
Llevan incorporada una fuente de aire comprimido en una botella portátil o cargada a la espalda, son los que ofrecen un mayor nivel de protección, se usan en situaciones de emergencia y en condiciones de inminente peligro para la vida. La ventaja mecánica es similar a los de línea de aire, pero son muy incómodos y tiene una capacidad limitada de suministro de acuerdo con el tamaño de la botella y son de mayor costo.
Los equipos de buceo deportivo, norma EN 14143
Tienen la misma incomodidad y eficacia de los equipos autónomos, pero con las adaptaciones para retirar las válvulas y la fuente de aire segura dejan de ser aislantes, se convierten en equipos filtrantes, y pierden su ventaja mecánica.
Las escafandras de uso ortopédico
Se tiene mucha experiencia en su uso, para evitar la contaminación del paciente con una herida quirúrgica abierta, para el uso con el COVI19 el flujo es a la inversa, al que se protege es al Médico del medio ambiente contaminado, pero como utiliza el aire de la sala a través de las ropas está limitado a la eficacia del tapabocas o al aparato filtrante de aire de las escafandras motorizadas, estas últimas están contraindicadas por que aumentan la circulación del aire contaminado de la sala , no tiene ventaja mecánica sobre un equipo con mascara filtrante porque también usa filtros o cartuchos y son muchísimo más costosos.
La alternativa es convertirlos en un equipo de protección respiratoria aislante con línea de aire, conectándolo a una fuente de aire fresco medicinal.
Los circuitos anestésicos
Mapleson los clasifica en 6 grupos según el puesto del flujo de ingreso de gas fresco y de la válvula de sobrepresión; Moyers los define como cerrados, semi-cerrado, semi-abiertos y abiertos, de acuerdo con la recirculación de los gases, el volumen, y el flujo utilizado, siendo los cerrados los utilizados para procedimientos quirúrgicos porque economizan el consumo del agente anestésico, los abiertos son de más alto consumo del gas fresco utilizado por desechar el excedente.
Al momento de intubar, la barrera del paciente es el cajón con visor o contenedor de aerosoles, que debe estar debidamente sellado del extremo del paciente y por los orificios de entrada de las manos, para esto se usa guantes de uso veterinario suaves. Además, las mangueras, los filtros y la cal sodada deben ser desechadas y el canister aseado con jabón.
Máscaras artesanales o caseras
Están confeccionadas con botellas desechables de refresco de 2 litros, con válvula de escape usando un globo de látex, selladas a escafandras de tela anti fluidos con el modelo que se usa en soldadura, para que funcione mecánicamente como equipo aislante con línea de suministro de aire independiente del ambiente de trabajo, (circuito semi-abierto) es obligatorio disponer de una conexión, con una sonda o una cánula nasal las hay de 6 metros, a un flujometro de O2 de los pabellones, o las salas, para los procedimientos a la cabecera del enfermo.
Para los trabajos de servicios generales en espacios más amplios y con alto flujo de pacientes, este mismo equipo artesanal se puede convertir en circuito abierto conectando la botella de refresco a una manguera de jardín, con suministro de aire desde un compresor industrial que tome aire de un sitio apartado, también son útiles las caperuzas o escafandras de tela con visor plástico cosido. La ventaja mecánica es alta y el costo irrisorio.
Recomendación de la OMS
Sobre el tema del tratamiento del COVI19 existen controversias, pero la recomendación lógica para proteger a los trabajadores sanitarios que enfrentan la pandemia es la de utilizar mínimo tres barreras efectivas, que corresponden con el concepto ecológico de la cadena de transmisión, si revisamos una es la máscara sellante respiratoria N95 para el trabajador sanitario, otra el tapabocas con filtro al paciente para contener la diseminación y la tercer barrera corresponde al medio ambiente de trabajo y los únicos equipos que garantizan un 100% de protección respiratoria son los aislantes con suministro seguro de aire fresco, cumplen esta función a la perfección.
Triple bloqueo: al paciente, al médico y al ambiente laboral
Recomendación personal
Mientras se resuelve el debate si el virus es volador con movimientos Browniano, o si esta suspendido como soluto en un gas llamado aire, o inmerso en micro gotas de flugge que por acción de la gravedad reposan en sitios aledaños, es prudente no correr riesgos innecesarios y protegerse efectivamente con tres barreras.
Para la consulta ambulatoria de pacientes respiratorios, independizar el ambiente del profesional de la salud al del paciente, al instalar una mampara sellada lavable, con una ventana y a través de un pequeño orificio pasar una manguera larga del fonendoscopio.
Para la atención hospitalaria de sintomáticos respiratorios, además de los overoles lavables con visor, o las máscaras artesanales como equipos de protección respiratoria aislantes con línea segura de aire fresco, al conectar la cánula nasal a través del bolsillo a la fuente de aire, y usar la máscara sellante N95, por pares para hacerle mantenimiento día de por medio.
Para la población dispersa y de bajos recursos técnicos y económicos, indicar las características mecánicas para que elaboren elementos de protección respiratorios artesanales eficientes.
Es cierto que debemos defendernos eficazmente con lo que tenemos, pero la evidencia es que algo está fallando, con el personal que enfrenta la alta carga viral presente en sitios cerrados con gran cantidad de pacientes portadores; En las fotos de los Italianos, franceses y españoles tienen overol con capucha, pero la cara solo está cubierta con gafas y tapabocas o mascaras N95, es así como enfermaron y varios murieron, ¿qué será lo que falta?
Campaña, no más muertes de trabajadores sanitarios por COVI-19
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