Seguramente hemos tenido momentos de debate con un colega frente a una terapia y hoy queremos exponer una de ellas. Luego de que cada especialista diera sus argumentos, decidimos escribir las diferentes posiciones.
Por Doctora Laura Garzón, especialista en medicina interna y farmacóloga clínica – centro cardiovascular colombiano – Miembro del comité de farmacología clínica sedación y analgesia AMCI Doctor Peter Vergara, médico Intensivista, farmacólogo clínico de la Clínica Nueva Bogotá – Director del comité de farmacología clínica, sedación y analgesia AMCI
Toda historia, por lo general, tiene dos partes; se puede ser héroe o villano dependiendo del lado que se cuente, y el caso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no es la excepción; existe quien los ama y formula con tanta fe y seguridad que se ha vuelto el primer pensamiento en el momento de la prescripción médica; por otro lado, tenemos a quienes prefieren evitarlo.
Seguramente hemos tenido momentos de debate con un colega frente a una terapia y hoy queremos exponer una de ellas. Luego de que cada especialista diera sus argumentos, decidimos escribir las diferentes posiciones.
Este casete farmacológico nos presenta las dos caras de un medicamento; el lado A contiene una de las posturas del omeprazol en la prescripción médica y el lado B describe la otra postura. Una vez expuestas las razones, el lector tendrá nuevas herramientas para sustentar su decisión frente al medicamento.
Lado A: ¿por qué si prescribir o tomar omeprazol?
Doctora Laura Garzón, especialista en medicina interna y farmacóloga clínica – centro cardiovascular colombiano. Miembro del comité de farmacología clínica sedación y analgesia AMCI
El omeprazol y todos sus primos hermanos (lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, entre otros) podrían ser, en mi opinión, los medicamentos peor utilizados en la práctica clínica: sobrevalorados por quienes los solicitan a sus médicos o se los autoformulan, y subestimados por quienes realmente los necesitan.
Recuerdo que una vez un profesor me pregunto sarcásticamente: “¿O sea que el omeprazol entra al estómago, baja ahí el ácido y ya?” Y creo que esa es exactamente la idea que tienen muchas personas, si es que alguna vez se han preguntado cómo actúan. Hoy, con todo el entusiasmo que me genera el tema, tengo claro que no es así.
El omeprazol hace mucho más que eso; actúa como un soldado que entra al cuerpo casi escondido dentro de un caballo de Troya, superando una carrera de obstáculos que inicia, paradójicamente, en ese ácido que busca inhibir. No lo apaga ahí mismo de entrada, porque si lo tocara, el ácido lo inactivaría. Por eso, lo evade inteligentemente, para lograr llegar hasta el intestino y desde allí filtrarse en el organismo por la circulación y llegar directo a la fábrica: la célula parietal, donde finalmente es liberado para detener la producción del ácido desde su raíz.
Es indiscutible el beneficio que esto tiene en muchas patologías gastrointestinales en donde ese ácido está generando daño, esas que arbitraria e inocentemente los pacientes engloban bajo los términos “gastritis” y “úlcera”. Pero su acción va mucho más allá. Hay situaciones en las que el enemigo no es solo el ácido, sino uno aún peor: un invasor silencioso, fuerte y nefasto llamado Helicobacter pylori.
En un país donde hasta el 80 por ciento de la población puede estar infectada por esta bacteria, y donde se ha demostrado que su presencia no solo causa “ulcera y gastritis”, sino también cáncer gástrico, diferentes anemias, cáncer de colon e incluso infartos, eliminarla es una prioridad. Y entonces, ¿quién no querría contar con un soldado que tenga la habilidad de ayudar a librar esa batalla, hacer posible la misión de erradicar al villano silencioso y protegernos de esas otras terribles enfermedades que produce y que muchas veces ni vemos, ni sentimos, ni sabíamos que podían estar ahí?
La mejor forma de combatirla es alterar el ambiente ácido en el que la bacteria se siente cómoda, feliz y segura para actuar. Hay que desacomodarla, sacarla de esa zona de confort para que se vuelva vulnerable al ataque. Además, en un entorno menos ácido, no solo este villano está más débil, sino que los antibióticos y demás atacantes funcionan mejor, y así la erradicación -y la victoria en la batalla se vuelve posible.
Los inhibidores de bomba de protones (IBPs) no fueron creados para ser simples suplentes o “aguateros” que entran al juego solo para apagar la acidez como si fuera un incendio y luego vuelven a sentarse. Pueden ser defensas claves si se les ubica en la posición correcta, o incluso actuar como directores técnicos, creando el ambiente perfecto para que cada uno de los participantes haga su mejor parte y se logre la victoria. Si se usan bien y en la batalla adecuada, pueden ser los verdaderos héroes.
Y aún más, sabemos que esa victoria no se traduce solo en “menos acidez”, sino en la protección de complicaciones y enfermedades graves.
Si pacientes y profesionales de la salud entendemos esto, daremos a los IBPs el lugar, el valor y el respeto que realmente merecen.
Lado B: ¿por qué no prescribir o tomar omeprazol?
Doctor Peter Vergara, médico Intensivista, farmacólogo clínico de la Clínica Nueva Bogotá, Director del comité de farmacología clínica, sedación y analgesia AMCI
Si tuviera un dólar por cada vez que veo omeprazol en una formula médica tendría una cantidad considerable de dinero. Un medicamento que parece haberse convertido en el ingrediente principal de la receta médica, es inevitable pensar que le genera seguridad a las dos partes involucradas: el médico cree que esta haciendo un favor al “proteger” la mucosa gástrica del paciente, y el paciente cree que el médico tiene toda la razón al prescribirlo, es más, si no lo recibe ya la tradición oral ha hecho que el mismo paciente lo exija “¿doctor y no me va a enviar el omeprazol? Es que a mi me molesta mucho la gastritis”. Podría pedir un dólar más por cada una de esas gastritis no confirmadas que reciben omeprazol y aumentar el capital imaginario en este ejercicio.
Pero es inevitable que esa falsa seguridad que genera la presencia del medicamento en la prescripción o en la chuspa de medicamentos del paciente no sea un riesgo potencial.
Mencionemos que toda terapia genera riesgos. Nos enfrentamos todos los días a pacientes que dependiendo del escenario la primera pregunta que nos hacen es “¿y qué riesgos tiene la cirugía?”, “¿y tanto antibiótico no es malo?”, otros dicen: “suspendí el inhalador para no volverme dependiente”, pero es muy pero muy poco probable que pregunten sobre los riesgos del omeprazol, este es considerado un medicamento inocuo.
Hablemos de la inocuidad del omeprazol, un medicamento para aliviar sintomas gastrointestinales que produce sintomas gastrointestinales: cólicos, distención abdominal, náusea, vomito, diarrea que en ocasiones es con sangre; acá tendremos un escenario con todas las puertas abiertas a la cascada farmacológica. Produce también síntomas generales como fiebre, debilidad muscular o sensación de cansancio; la cefalea es bastante frecuente, pero menos mal para eso existe el ibuprofeno, cuyos efectos gastrointestinales se contrarrestan con otro omeprazol.
Su efecto farmacológico es culpable de sus complicaciones, los cambios en el pH gástrico tienen efecto en la microbiota, aumentando el riesgo de colonización de la vía aérea y generar neumonía. ¿Cuántos han pensado que la tos del adulto mayor es por consumo crónico de omeprazol? ¿Quién está teniendo micro aspiraciones o el efecto en la musculatura esofágica?
Para el paciente hospitalizado el riesgo de infección por Clostridium difficile esta aumentado si recibe IBPs, pero eso no significa que sea una condición única de paciente institucionalizado. Alteraciones en la absorción y metabolismo del calcio llevaran a los pacientes a sufrir de osteoporosis y fracturas. Además, para esos pacientes que cursan con hipokalemia difícil de corregir hay que pensar que el IBP es el causal (directo o indirecto); no es poco frecuente encontrarse con pacientes que a pesar de la reposición de potasio los niveles persisten bajos, adicionan magnesio y persisten bajos, porque produce hipomagnesemia; las alteraciones electrolíticas asociadas al consumo de IBP existen y son frecuentes.
Vamos ahora a introducirnos en aguas un poco más profundas y con un sabor amargo al paladar de aquellos que le huyen a la farmacología básica, pero esta vez lo haremos con el valor de la aplicación clínica; para el personal médico habrá un déjà vu (traumático para algunos), nos enseñaron que el metabolismo de ciertas sustancias se produce a través de unos citocromos, y todos nos aprendimos el p450, pero eso es como decir que el dolor lo calman los analgésicos; este agrupa diferentes subfamilias, el omeprazol (no todos los IBP) tiene un efecto en los principales citocromos que metabolizan medicamentos CYP3A4 y CYP2C19, lo que significa que el paciente puede tener retardo en la eliminación y riesgo de toxicidad de medicamentos como diazepam, warfarina, carbamazepina o fenitoina; entonces, a ese paciente que tiene indicación de anticoagulación con warfarina -y por el riesgo de sangrado- el médico decide brindarle “protección” con omeprazol, y lo que está haciendo, precisamente, es incrementando el riesgo de sangrado.
Por el contrario, el paciente que recibe un antiagregante como el clopidogrel, que es un profármaco y necesita del citocromo para ser activado y tener su efecto antiagregante, la administración conjunta de omeprazol lo que hace es quitarle el efecto farmacológico y aumentar el riesgo generado por la condición para la cual fue indicado el antiagregante.
En consecuencia, si no quiero ver tanto paciente con síntomas generales, neumonías, alteraciones electrolíticas, infecciones gastrointestinales, toxicidad farmacológica, trombosis de stents ni otras interacciones medicamentosas, no se debería prescribir o consumir omeprazol deliberadamente.
Si bien estas alteraciones son más frecuentes en pacientes con uso prolongado de omeprazol (definamos que el uso prolongado significa más de un año), algunas de estas entidades descritas se presentan con tres meses o inclusive con solo unas semanas del consumo de omeprazol. Otras condiciones pueden tener una relevancia clínica menor, pero siempre se debe estudiar cada paciente de forma individual, para que los medicamentos no sean como ingredientes de recetas, sino como parte del arte de la prescripción médica.
Y sí, el omeprazol, aunque no lo parezca también debe ser un medicamento que amerita una gestión de riesgo.
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