El cáncer siempre ha afectado a la humanidad, pero por siglos su impacto relativo se vio eclipsado por la muerte prematura por enfermedades infecciosas.
Por Doctora Gianna María Henríquez-Mendoza, médica especialista en salud ocupacional –
Universidad El Bosque. Instituto Nacional de Cancerología. Mención meritoria a la tesis: Indicadores
de exposición y efecto para los carcinógenos ocupacionales relevantes en Colombia – 2019
Las ideas de Hipócrates del cáncer como una enfermedad causada por un exceso de ‘bilis negra’, que se producía en el bazo y el estómago, pero no en el hígado, influyeron incluso durante la Edad Media europea. Con la llegada del Renacimiento estas hipótesis fueron revaluadas.
El médico italiano Bernardino Ramazzini propuso que la elevada aparición de cáncer de mama entre monjas era debido al celibato, una observación que ha superado el paso del tiempo. Pero fue su obra más conocida, De Morbis Artificum Diatriba (Tratado sobre las enfermedades profesionales-o laborales-) publicada en 1700, lo que constituyó un parteaguas en el estudio de enfermedades asociadas a las labores, pues fue el primer estudio de las enfermedades relacionadas con los distintos oficios.
Unas décadas después, el británico Percival Pott describió en sus Observaciones Quirúrgicas, en 1775, la relación entre el hollín (residuos de la quema de madera y otros materiales, por ejemplo, en las chimeneas) y el cáncer de escroto entre los limpiadores de chimeneas o deshollinadores. Fue el primero en atribuir una causa ocupacional a esta enfermedad, introduciendo la posibilidad de prevención. No obstante, el cirujano que siguió los trabajos de Pott realizó un hallazgo central para el cáncer de escroto de estos deshollinadores, encontró que esta enfermedad parecía ser una enfermedad exclusivamente inglesa, prácticamente no se conocían casos en el continente, ni en América, ni incluso en Escocia.
La diferencia entre deshollinadores ingleses y los del continente era la ropa utilizada para esta labor. Mientras el deshollinador alemán llevaba un traje ajustado completo con la cabeza cubierta, sin partes anchas y sin aperturas que permitiesen la entrada del hollín. El deshollinador de Londres era, en cambio, un chico con aspecto sucio, con blusa y pantalones anchos, completamente impregnado de hollín.
Este ejemplo emblemático para la epidemiología representa bien el carácter del cáncer ocupacional y sus posibilidades de prevención. Pero ese ejemplo no es solo historia de la medicina ocupacional; los lugares de trabajo ‘sucios’ siguen siendo la norma en muchos países, como los trabajadores en Calcuta, India, que trabajan dentro de hornos gigantes, sin ningún tipo de protección personal, para la producción de fertilizantes y alimentos para peces. Esta es la importancia del reconocimiento de la existencia de esta enfermedad, su potencial total de prevención y su traducción en lo que la Organización Internacional del Trabajo – OIT define como trabajo decente.
Pero así como el cáncer en general no era visible hasta la segunda mitad del siglo XX, el cáncer ocupacional continúa teniendo poca visibilidad en la actualidad. Esta situación ocurre en buena parte de la práctica médica y sanitaria cotidiana. Por ejemplo, en Colombia, según el Manual de Agentes carcinógenos de interés ocupacional del Instituto Nacional de Cancerología (INC) se consideran asociadas al bajo diagnóstico la inadecuada formación del médico en aspectos técnicos relacionados con la valoración de la exposición a factores de riesgo ocupacional, el desconocimiento de los trabajadores sobre los factores de riesgo a los que se exponen, los largos períodos de latencia que dificultan el recuerdo de la exposición a agentes carcinógenos, la exposición a mezclas de agentes carcinógenos y el cambio frecuente de oficio u ocupación.
El objetivo de este contenido será hacer un aporte al conocimiento sobre la exposición a los carcinógenos ocupacionales asociados al cáncer de origen ocupacional en Colombia. Conviene precisar que así como ninguna persona atendida en los servicios de salud debería salir del consultorio sin que se le pregunten sus hábitos de tabaquismo y uso de alcohol, los dos principales carcinógenos en hombres y mujeres, tampoco debe faltar la pregunta sobre su actividad laboral. Estudios en todo el mundo demuestran la influencia determinante que tiene un consejo o recomendación del médico/a o enfermero/a sobre las situaciones que pueden afectar o proteger la salud. Aunque dudemos que esto sea así, en la mayoría de los casos realmente es así; la reflexión tiene altas probabilidades de éxito.
Existen diferentes estimaciones sobre el peso porcentual que tiene el cáncer ocupacional dentro del total de los casos nuevos de cáncer que ocurren en una población y el espacio de tiempo. Nunca es suficiente reiterar que la importancia de estimar cuanto cáncer es atribuible a la ocupación estriba en que al ser un cáncer prevenible, todas las disposiciones normativas y regulatorias que apunten a eliminar la exposición a carcinógenos en los lugares de trabajo, se consideran las estrategias más costoefectivas a largo plazo para el control del cáncer, pues logran la reducción de la incidencia, es decir, la reducción del riesgo de cáncer y, por consiguiente, de casos nuevos en una población.
El punto de partida para avanzar en el conocimiento de este problema es conocer cuales son los agentes carcinógenos presentes en los ámbitos laborales del país, aunque parece una tarea bastante simple, no es fácil elaborar una lista inequívoca de carcinógenos ocupacionales. La primera fuente de incertidumbre se refiere a la definición de un carcinógeno ocupacional. La mayoría de las exposiciones ocupacionales también se encuentran en el entorno general y/o en productos de consumo; la mayoría de las exposiciones ambientales generales y los productos de consumo, incluidos los medicamentos, los alimentos y otros se encuentran en algunos entornos laborales.
Una segunda fuente de incertidumbre deriva de la naturaleza bastante idiosincrásica de la evidencia. En algunos casos, sabemos que un grupo laboral o industrial tiene un riesgo excesivo de cáncer, y tenemos una buena idea del agente causal (por ejemplo, cáncer escrotal entre deshollinadores; cáncer de pulmón entre mineros del asbesto).
En algunos casos, sabemos que un grupo experimentó un riesgo excesivo, pero el agente causal es desconocido o al menos no ha sido probado (por ejemplo, cáncer de pulmón entre pintores; cáncer de vejiga entre trabajadores de la industria del aluminio).
La fuerza de la evidencia para una asociación puede variar. Para algunas asociaciones, la evidencia de riesgo excesivo parece incontrovertible (por ejemplo, angiosarcoma hepático y monómero de cloruro de vinilo; cáncer de vejiga y bencidina). Para algunas asociaciones, la evidencia es sugestiva (por ejemplo, el cáncer de mama y el trabajo por turnos; el cáncer de vejiga y el empleo como pintor).
Es decir que ni los agentes son estática e inmutablemente “carcinógenos ocupacionales” definitivos, ni los efectos en forma de cáncer tampoco son un conocimiento estable y terminado. Son actualizados los tipos de tumores, los agentes, la fuerza de la asociación y las rutas de exposición, generalmente para aumentar el número de localizaciones de cáncer atribuidos a un agente. Actualmente, la exposición ocupacional a nuevos materiales sintetizados es un riesgo emergente.
En Colombia se elaboró un primer listado con el Manual publicado en el 2006, citado antes, que requiere actualización, con agentes cuya carcinogenicidad se basó en la clasificación de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer – IARC, en inglés. IARC los clasifica en cuatro grupos, el 1 carcinógenos humanos, 2A probable carcinógeno humano, 2B Posible carcinógeno humano y 3 No clasificable en cuanto a su carcinogenicidad para los humanos.
El Manual utilizó agentes del grupo 1 y priorizó algunos del 2A. Estos agentes pueden ser una sustancia química o una mezcla de químicos natural o artificial, un microorganismo, o un tipo o fuente de radiación (químicos, físicos o biológicos), otros son procesos de producción que, aún sin especificación de agentes causales, se denominan circunstancias de exposición. Son cualitativamente diferentes de los agentes específicos, tienen más desafíos de prevención, pero igual su conocimiento y control es importante.
El uso que la IARC hace de las evaluaciones de las circunstancias de exposición ha disminuido con el tiempo. Han sido refinadas o reemplazadas por las evaluaciones de agentes específicos porque los datos de exposición se han vuelto disponibles. Por ejemplo, “manufactura y reparación de calzado y botas” ha sido reemplazado por el benceno y el polvo de cuero, y el de “fabricación de muebles y gabinetes” ha sido sustituido por el polvo de madera.
Posteriormente, el INC publicó el listado CAREX (Carcinogen Exposure) 2012 para Colombia, basado en consenso de expertos se estimó la población trabajadora del sector formal según actividad económica y los carcinógenos presentes en sus sitios de trabajo. La importancia de este ejercicio fue que produjo agentes de interés por su presencia en los procesos productivos y actividades laborales y la intensidad de exposición específicamente para Colombia.
Como argumenté antes, los agentes, fuerza de asociación, presencia en los lugares de trabajo y rutas de exposición se actualizan a medida que mejora la investigación. Un ejercicio más reciente en 2020 comparó estas dos listas Manual-CAREX 2012 con dos listas de carcinógenos ocupacionales internacionales de 2012 y 2018, información de la Librería Nacional de Medicina de los Estados Unidos sobre Sustancias peligrosas Haz–Map, la Red de Toxicología TOXNET y la actualización de agentes en el grupo 1 de la IARC.
Con fundamento en este trabajo y las monografías más recientes de la IARC, una lista de carcinógenos ocupacionales tipo agentes químicos para Colombia es 1,2-dicloropropano; 1,3-butadieno; 2,3,7,8-tetraclorodibenzo para-dioxina; 2-naftilamina; 4-aminobifenilo; arsénico y compuestos de arsénico inorgánico; asbesto; benceno; bencidina; berilio y compuestos de berilio; Bis 4,4’-metileno (2-cloroanilina) (MOCA); cadmio y compuestos de cadmio; cloruro de vinilo; compuestos de cromo (VI); compuestos de níquel; compuestos inorgánicos de plomo; formaldehído; mostaza azufrada (gas mostaza); orto-toluidina; pentaclorofenol; polvo de sílice, cristalino, en forma de cuarzo o cristobalita; tricloroetileno; óxido de etileno; 2,3,4,7,8-penta cloro dibenzofurano; éter bis (clorometil) clorometil metil éter y talcos asbestiformes.
Los agentes físicos son radiación solar/ultravioleta, radiación X y gamma, radón-222 y sus productos en descomposición (emisores de alfa partículas) y radiación ultravioleta (soldadura). Los agentes biológicos son aflatoxinas, infección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1, Infección crónica con virus de la hepatitis B e Infección crónica con virus de la hepatitis C. Las mezclas son aceites de esquisto, aceites minerales, sin tratar o ligeramente tratados, alquitrán de carbón (HCPA, benceno, naftaleno, creosota, breas de alquitrán de hulla el benzopireno, y benzo antraceno), bifenilos policlorados, polvo de madera, polvo de cuero, hollín y motor de escape, diésel
Las circunstancias de exposición son nieblas ácidas inorgánicas fuertes, fundición de hierro y acero, gasificación del carbón, producción de coque, refinería del petróleo (exposición ocupacional en), industria del caucho, manufactura de vidrio (decorativo, recipientes y artículos prensados), peluquero o barbero (exposición ocupacional como un), pintores y producción de aluminio, humos de soldadura, contaminación del aire exterior – Material particulado en aire contaminado exterior y trabajo de bombero.
Ahora bien, el mapa completo excede el alcance de este documento, puesto que los agentes químicos, físicos y mezclas requieren ser localizados en sus respectivas actividades económicas, procesos industriales o artesanales y puestos de trabajo en los que son usados para establecer la existencia de exposición ocupacional a estos agentes carcinógenos, no obstante algunos son más reconocidos, como el asbesto y su relación con los productos de fibrocemento (tejas, tanques, tuberías) y frenos y embragues, hasta 2021 en nuestro país, pero cuya exposición acumulada por más de 40 años seguirá produciendo casos de cáncer en pulmones, mesotelioma, ovario y laringe.
En el caso de la contaminación del aire exterior – material particulado en aire contaminado exterior y la radiación solar/ultravioleta–se pueden considerar carcinógenos ocupacionales cuando el tipo de ocupación exige permanecer 75 por ciento o más del tiempo laboral al año al aire libre. Por ejemplo, cáncer de pulmón en los trabajadores en la calle en grandes ciudades con importante contaminación como Bogotá o Medellín, o cáncer de piel en obreros agrícolas, respectivamente.
Algunos estudios en varias partes del mundo han publicado estimaciones de las fracciones atribuibles de cánceres por exposición ocupacional: mesotelioma (85 por ciento en hombres por asbesto), pulmón (9 por ciento por carcinógenos ocupacionales en general), nasofaríngeo (30 a 46 por ciento en hombres por trabajo de muebles de madera, madera contrachapada, fabricantes de modelos en madera; níquel, cromo hexavalente); vejiga (hasta 19 por ciento en hombres por carcinógenos ocupacionales en general); piel no melanoma (hasta 6 por ciento en hombres por exposición combinada a HCPA y arsénico); leucemias (2 por ciento por carcinógenos ocupacionales en general, radiación ionizante entre ellos); laringe (2 a 8 por ciento por carcinógenos ocupacionales en general, asbesto entre ellos) e hígado (1.1 por ciento en hombres por cloruro de vinilo).
Colombia cuenta con normas para la determinación del origen de los cánceres, la lectura y análisis de la historia clínica del trabajador, exámenes médicos periódicos, cargos y labores, actividades, uso de herramientas, equipos, contratos de trabajo, estadísticas o testimonios, entre otros. No obstante, esto aplica a trabajadores afiliados a una Administradora de Riesgos Laborales – ARL.
En el 58 por ciento de la población trabajadora informal no se realiza esta determinación de origen. En parte, esto se relaciona con el importante subregistro del cáncer ocupacional en Colombia, por lo que es determinante mejorar el reconocimiento de la posible exposición a carcinógenos ocupacionales desde la atención sanitaria.
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