El pasado 20 de febrero, con motivo de los 35 años de Medifértil y los 10 de Eugingroup en Colombia, se realizó un evento académico en las instalaciones de la Academia Nacional de Medicina (ANM) con el apoyo del Colegio Médico Colombiano.
Contó con la participación de invitados extranjeros expertos en medicina reproductiva, genética molecular, inteligencia artificial y bioética donde se discutieron los últimos avances y consideraciones éticas en esta área de la medicina.
El evento se llevó a cabo en la Academia Nacional de Medicina, una institución con una historia de 153 años de excelencia científica, impulso del conocimiento y la sabiduría en Colombia.
El doctor David Vázquez Awad quien es vicepresidente de la ANM, académico prestigiosoy especialista en ginecología y obstetricia, inauguró el evento resaltando la importancia para el país de este tipo de simposios, pues fomentan la investigación y la innovación, ayudan a abordar desde otros ángulos los desafíos que enfrenta la atención médica en nuestro país. Destacó el papel de la Academia como órgano consultor del gobierno y su compromiso en apoyar iniciativas que promuevan la ciencia médica y mejoren la atención al paciente.
La primera conferencia del evento estuvo a cargo del Dr. José Ignacio Madero Cervera, reconocido ginecólogo especializado en medicina reproductiva, genética molecular y bioética. Madero, quien es el director científico de la Clínica Eugin, es un prolífico autor, profesor universitario y miembro de numerosas asociaciones nacionales e internacionales de Ginecología y de Fertilidad. Su presentación se centró en el origen de la Bioética, así como las consideraciones éticas que las aplicaciones de las técnicas de reproducción asistida nos plantean.
Como anfitrión del evento académico, comenzó reflexionando sobre los orígenes de Medifértil, que fue fundada en la década de los 90, en compañía del doctor Jesús Alberto Ruiz. Así mismo se refirió a la gran ayuda del doctor Eduardo Ortiz Herrera, fundador de la Clínica de la Mujer, “quien nos abrió un espacio y allí empezamos con los tratamientos de baja complejidad como las inseminaciones. Al mismo tiempo se terminaron de adquirir todos los equipos para poder hacer técnicas de reproducción asistida con el embriólogo doctor Eduardo Sanz y la doctora Luz Mabel Ávila, recién llegada de México de terminar su maestría en el Instituto Nacional de la nutrición en inmunogenética”, precisó Madero.
A lo largo de esos 35 años en EUGIN/Medifértil se han realizado más 11.000 ciclos de reproducción asistida, tiempo durante el cual se ha llegado al estado actual donde se cuentan con instalaciones diseñadas para una clínica de reproducción de última generación y equipada con los últimos equipos para realizar sofisticadas técnicas de laboratorio. Resaltó la importancia de haberse asociado con la clínica EUGIN de Barcelona, líder en reproducción asistida en Europa y fundado por el doctor Oriol Coll, pues le permitió mejorar las técnicas en investigación y en la clínica, lo que ha permitido a EUGIN/Medifértil ser líder en medicina reproductiva en Hispanoamérica.
Bioética y conceptos morales de la medicina reproductiva
Durante su intervención, el doctor Madero esbozó las dimensiones éticas de la reproducción asistida, comenzando con una introducción a la bioética. Explicó que la bioética se basa en teorías éticas normativas, que proporcionan marcos para determinar cómo deben comportarse las personas en circunstancias específicas. Estas teorías se basan en tradiciones filosóficas, incluidas las obras de Sócrates, Immanuel Kant, Jeremy Bentham y la ética de principios de Beauchamp y Childress.
“La ética tiene que ver con lo que nosotros estamos haciendo al trabajar en reproducción. Como escribió el doctor Van Rensselaer Potter, padre de la bioética: “la humanidad necesita urgentemente una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento de cómo usar ese conocimiento para la sobrevida del hombre y la mejoría de su calidad de vida. Potter destaca la necesidad de llamarla la ciencia de la supervivencia, que conjuga tanto la ética como la biología”, agregó el doctor Madero.
En el contexto de la medicina reproductiva, la bioética desempeña un papel fundamental a la hora de abordar cuestiones complejas como la investigación con embriones, la selección del sexo, los embarazos múltiples y el anonimato de los donantes de óvulos o de semen. El doctor Madero destacó los cuatro principios de la ética médica (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía) como base para resolver dilemas éticos en la atención sanitaria. Estos principios guían las decisiones sobre la atención al paciente, la investigación y la asignación de recursos, garantizando que se respeten los derechos y la dignidad de las personas.
Uno de los principales desafíos éticos que señaló el doctor Madero es el uso de embriones en la investigación. En muchos países desarrollados, los embriones sobrantes donados por los pacientes se utilizan para estudios científicos destinados a mejorar las tecnologías reproductivas y comprender el desarrollo embrionario. Sin embargo, en Colombia no contamos con recursos para investigación y las restricciones regulatorias han obstaculizado estos esfuerzos de investigación. En consecuencia, “se necesita un mayor apoyo a la investigación con embriones, enfatizando su potencial para abordar problemas como el fracaso de la implantación y la pérdida gestacional recurrente”, dijo.
Al final se refirió a las implicaciones éticas de la creación de embriones artificiales en los laboratorios sin utilizar óvulos ni espermatozoides. Estas innovaciones disruptivas disocian la noción de “embrión” de la fertilización de un óvulo con un espermatozoide y su gestación materna. Por tanto, el estatus moral de los embriones artificiales humanos puede parecer incierto y plantean inquietudes sobre la condición moral de los embriones y los límites de la intervención científica. Destacó el potencial de las tecnologías emergentes, como la metabolómica y la inteligencia artificial, para revolucionar la selección de embriones y mejorar los resultados de la FIV. Al mismo tiempo, subrayó la importancia de mantener los estándares éticos y priorizar el bienestar de las pacientes. También abogó por un cambio en la terminología, sugiriendo que se utilicen términos como “pérdida gestacional recurrente” en lugar de “aborto repetido”, para reducir el estigma y brindar una atención más compasiva.
Innovación y precisión en la medicina reproductiva para optimizar la selección de embriones
A continuación el doctor José Antonio Horcajadas, experto en genética de la reproducción humana, especialmente en las ramas de la receptividad genómica, endometrial, transcriptómica, implantación y viabilidad embrionaria; fundador de Fullgenomics, director Científico en Overture Life y docente universitario en prestigiosas instituciones de carácter internacional, se centró en dos temas clave: la metabolómica en la predicción de la implantación de embriones y los embriones mosaico en la reproducción asistida.
La metabolómica, el estudio de pequeñas moléculas (metabolitos) en sistemas biológicos, ha surgido como una herramienta prometedora para predecir la viabilidad de los embriones y el éxito de la implantación. Mediante el análisis de metabolitos en medios de cultivo de embriones, los investigadores han identificado biomarcadores específicos vinculados a los resultados del embarazo. Este enfoque no invasivo podría mejorar la selección de embriones, reduciendo la necesidad de múltiples transferencias y mejorando las tasas de éxito en la FIV. “Sin embargo, siguen existiendo desafíos, incluida la variabilidad en los protocolos de laboratorio y la necesidad de metodologías estandarizadas”, señaló Horcajadas.
En el tema de los embriones mosaico describió las complejidades de las pruebas genéticas preimplantacionales. El mosaicismo, en el que un embrión contiene células normales y anormales, complica la selección de embriones. Los avances han mejorado la detección, pero persisten los debates sobre si se deben transferir embriones mosaico, especialmente los de baja calidad. “Los estudios sugieren que muchos mosaicos se autocorrigen, lo que conduce a embarazos saludables, pero persisten las preocupaciones sobre los falsos positivos y la precisión del diagnóstico, aclaró.
Para el experto es necesario tener protocolos estandarizados, la integración de la metabolómica y tecnologías avanzadas como la inteligencia artificial para refinar la selección de embriones y mejorar los resultados de la FIV. Para terminar, subrayó la importancia de la innovación y la precisión en la medicina reproductiva para optimizar la selección de embriones y la atención al paciente.
En su segunda intervención, el doctor Horcajadas explicó por qué los embriones euploides no se implantan, a pesar de ser genéticamente normales. Mencionó que la morfología, aunque útil, no es una herramienta definitiva para la selección de embriones, ya que no siempre refleja la salud genética o metabólica. De manera similar, las pruebas genéticas no invasivas tienen limitaciones.
Horcajadas mencionó varias razones para el fracaso de la implantación en embriones euploides. En primer lugar, pueden ocurrir alteraciones genéticas no detectadas debido a la variabilidad en las tecnologías de PGT-A. Se ha empleado inteligencia artificial para reanalizar miles de casos, revelando que algunos embriones previamente clasificados como aneuploides o mosaicos son en realidad euploides, lo que subraya la necesidad de mejorar la precisión del diagnóstico. En segundo lugar, la morfología por sí sola es insuficiente; “un embrión visualmente “perfecto” puede tener problemas genéticos o metabólicos subyacentes, al igual que un individuo que tiene aspecto saludable puede padecer una enfermedad grave”, comentó.
De otro lado, el endometrio desempeña un papel fundamental en la implantación. Las anomalías anatómicas, como los pólipos o los fibromas, pueden dificultar la implantación, mientras que la receptividad endometrial se ve influenciada por la administración de progesterona. Herramientas, como el sistema Matrix, que utiliza ultrasonidos para evaluar la receptividad endometrial, pueden mejorar las tasas de implantación al identificar las ventanas de transferencia óptimas.
También señaló la edad materna avanzada y la disbiosis del microbioma endometrial como factores asociados. Recalcó el papel de la medicina de precisión, que integra tecnologías avanzadas como la metabolómica, la inteligencia artificial y el análisis del microbioma para optimizar la selección de embriones y la preparación del endometrio.
¿Cómo surgen y qué hacer con los embriones mosaico?
“La medicina reproductiva es una ciencia muy compleja, que requiere de un enfoque holístico y sabio para abordar los desafíos emergentes, como los embriones mosaicos”, afirmó el doctor Sergio Papier, ginecólogo especialista en medicina reproductiva, director médico de Cegyr y Novergen, expresidente de la Sociedad Argentina de Medicina reproductiva y expresidente de la Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva.
El mosaicismo, un fenómeno en el que un embrión contiene dos o más líneas celulares con diferentes composiciones cromosómicas, se ha convertido en un tema importante en la reproducción asistida durante la última década. En su conferencia, Papier exploró los orígenes, la interpretación y las implicaciones éticas de los embriones mosaico, así como los desafíos que acarrean en la práctica clínica.
Los embriones mosaico surgen debido a errores en la mitosis después de la fertilización, lo que lleva a una mezcla de células normales y anormales dentro del mismo embrión. “Las pruebas genéticas preimplantacionales fueron diseñadas inicialmente para detectar aneuploidías, pero la llegada de la secuenciación de próxima generación (NGS) a principios de la década de 2010 reveló la prevalencia del mosaicismo. Este descubrimiento desató un debate sobre cómo clasificar y manejar los embriones mosaico, ya que su potencial para autocorregirse o dar lugar a embarazos saludables sigue siendo incierto. Si bien algunos mosaicos pueden corregirse naturalmente, otros pueden provocar fallas de implantación o problemas de desarrollo”, agregó el doctor Papier.
Un desafío clave es la falta de estandarización en las pruebas PGT-A. Diferentes laboratorios utilizan diferentes plataformas y métodos de interpretación, lo que genera discrepancias en los diagnósticos de mosaico. Esta variabilidad subraya la necesidad de protocolos estandarizados y tecnologías mejoradas para reducir los falsos positivos y garantizar una selección precisa de embriones.
El invitado argentino también analizó los dilemas éticos y clínicos que rodean a los embriones mosaico. Las encuestas entre médicos revelan opiniones mixtas sobre si transferir embriones mosaico de bajo grado, ya que algunos abogan por su potencial para dar lugar a embarazos saludables y otros expresan cautela debido a los riesgos desconocidos.
Para Papier, es importante la integración la metabolómica, las imágenes con lapso de tiempo y la inteligencia artificial para mejorar la selección de embriones y las tasas de implantación. Por último enfatizó en la necesidad de tratar a los embriones como pacientes, aplicando medicina de precisión para optimizar los resultados. También destacó la importancia de tener en cuenta los factores endometriales, como la receptividad y la salud del microbioma, que desempeñan un papel fundamental en el éxito de la implantación.
La medicina reproductiva, cada vez más accesible, eficiente y eficaz
En el mismo recinto, la doctora Cynthia Hudson, embrióloga y tecnóloga médica, fundadora y directora ejecutiva de Manhattan Fertility Services, compartió sus ideas sobre cómo avanzar en la medicina reproductiva desafiando las prácticas convencionales y aprovechando la tecnología para mejorar los resultados de las pacientes.
La doctora Hudson es presidenta de la New England Reproduction Society de Nueva Inglaterra, es vicepresidenta sénior de estrategia clínica de Tomorrow y tiene su propia clínica y un laboratorio de genética en los Estados Unidos, por lo que sabe de la creciente demanda de tratamientos de fertilidad. “Una de cada seis personas experimenta infertilidad en todo el mundo. Para satisfacer esta demanda, es necesario triplicar la cantidad de ciclos de FIV en los EE. UU. y reducir los costos, las alteraciones de la vida y hasta el tiempo hasta el embarazo”, precisó.
Asimismo, hizo hincapié en la necesidad de condensar el tiempo de las pacientes, utilizando herramientas como la FIV para acelerar el camino hacia el embarazo. Al congelar óvulos, esperma o embriones, la medicina reproductiva puede suspender el tiempo, ofreciendo esperanza a las pacientes que se someten a tratamientos como la quimioterapia. Además, los avances en la detección de embriones permiten a los médicos identificar embriones con el mayor potencial de implantación, lo que mejora la eficiencia del ciclo.
Según Hudson, las soluciones innovadoras, como la selección de embriones impulsada por IA, el monitoreo en el hogar y los flujos de trabajo de laboratorio automatizados, pueden agilizar los procesos y mejorar las experiencias. Mencionó importancia de seguir todo el recorrido del paciente, desde el diagnóstico hasta el embarazo y más allá. Mostró los estudios sobre la reducción de los trastornos hipertensivos en el embarazo al favorecer los ciclos naturales en lugar de los artificiales y mejorar la comodidad del paciente al minimizar las inyecciones de progesterona. Por último, presentó una investigación pionera sobre la reparación de anomalías cromosómicas en los óvulos, lo que ofrece esperanza a los pacientes con altas tasas de aneuploidía.
Se requiere la supervisión del humano para garantizar la precisión de la IA
Una de las presentaciones que despertó mayor interés en el auditorio Cesar Augusto Pantoja fue la del doctor Ignacio Zarante, médico genetista, magíster en biología y doctorado en ciencias biológicas; presidente de la Asociación Colombiana de Médicos Genetistas, asesor del programa de vigilancia y seguimiento de niños con defectos congénitos de la Secretaría de Salud de Bogotá y jefe del servicio de genética del Hospital Universitario San Ignacio.
El reconocido profesor habló del papel transformador de la inteligencia artificial (IA) en la medicina y la genética, destacando su potencial para revolucionar el diagnóstico, la educación y la atención de los pacientes. Comenzó distinguiendo entre IA débil (aplicaciones actuales), IA general (capacidades futuras) y superinteligencia (sistemas autorregenerativos), destacando la rápida evolución de las tecnologías de IA.
Zarante explicó cómo la IA está pasando de ser una herramienta para resolver problemas a ser un agente autónomo capaz de realizar tareas complejas, como planificar vacaciones o incluso realizar procedimientos médicos. Introdujo el concepto de aprendizaje profundo inspirado en las redes neuronales, que procesa datos a través de capas para identificar patrones. Esta tecnología es particularmente efectiva en el análisis de imágenes, como la evaluación de embriones en tratamientos de fertilidad.
“Hay que entender las limitaciones de la IA, incluida su tendencia a producir errores, por lo que aún es necesaria la supervisión humana para garantizar la precisión y la rendición de cuentas. En la educación médica, se están utilizando herramientas de IA como ChatGPT para crear preguntas de exámenes, diseñar rúbricas para evaluaciones de estudiantes y resumir artículos de investigación complejos. Plataformas como Notebook LM pueden generar resúmenes, podcasts y presentaciones de artículos científicos, ahorrando tiempo a profesores y estudiantes. Los asistentes de voz, como Charter, permiten el aprendizaje interactivo al permitir que los estudiantes “conversen” con figuras históricas como Gregor Mendel”, comentó.
Mencionó el potencial de diagnóstico de la IA, incluida una herramienta llamada Ofelia, que ayuda a identificar enfermedades raras mediante el análisis de los síntomas y los factores de riesgo del paciente. “Si bien la IA se destaca en eficiencia, precisión e, incluso, empatía, las cualidades humanas, como el contacto visual y la conexión emocional siguen siendo irremplazables”, anotó Zarante.
Lo nuevo en ovario poliquístico y el panorama de la cirugía para problemas de fertilidad
El doctor Ricardo Loret de Mola, con especializaciones en ginecología y obstetricia, en endocrinología reproductiva e infertilidad de la Universidad de Pensilvania; profesor y presidente del departamento de obstetricia y ginecología de la facultad de medicina de Southem Illinois University School of Medicine, explicó la evolución del diagnóstico y el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP), destacando los desafíos que supone definir y controlar la enfermedad. Históricamente, el SOP carecía de criterios diagnósticos uniformes hasta el consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de 1990. Con el tiempo, los esfuerzos internacionales dieron lugar a directrices basadas en la evidencia, que culminaron en un documento integral de 258 páginas en 2023, avalado por más de 36 organizaciones y desarrollado por 3000 especialistas de todo el mundo.
Las directrices hacen hincapié en evitar la ecografía en pacientes dentro de los ocho años posteriores a la menarquia debido a un posible diagnóstico erróneo. Las recomendaciones de tratamiento ahora priorizan los anticonceptivos de dosis baja, la metformina para problemas metabólicos y el letrozol como tratamiento de fertilidad de primera línea. Los aspectos psicológicos, que antes se subestimaban, ahora reciben especial atención. Las directrices también abordan la fertilización in vitro (FIV), recomendando la transferencia de un solo embrión para reducir riesgos como el síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, las directrices no cubren todos los escenarios, como predecir qué pacientes se benefician más de tratamientos específicos.
En su segunda charla, el doctor Loret de Mola, aclaró el panorama cambiante de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. “A pesar del auge de las tecnologías de reproducción asistida (TRA), como la fertilización in vitro (FIV), la cirugía reproductiva sigue siendo vital, con avances en robótica, inteligencia artificial (IA) y técnicas mínimamente invasivas”, opinó.
También afirmó que el mercado mundial de la fertilidad se está expandiendo y que la disminución de las tasas de fertilidad en todo el mundo subraya la necesidad de soluciones innovadoras. Las tendencias clave incluyen la integración de la impresión 3D para la planificación quirúrgica, la realidad aumentada para la capacitación y el desarrollo de sistemas robóticos más pequeños y rentables. La histeroscopia en el consultorio y las herramientas quirúrgicas portátiles también se están volviendo más comunes, lo que reduce los costos y mejora la accesibilidad. La IA está preparada para revolucionar la cirugía al mejorar la planificación preoperatoria, predecir complicaciones y mejorar la precisión durante los procedimientos.
Más adelante, el doctor Loret de Mola habló del tratamiento de los endometriomas en medicina reproductiva, haciendo énfasis en el equilibrio entre la intervención quirúrgica y la preservación de la reserva ovárica. Los endometriomas, que no son quistes verdaderos sino tejido endometriósicos dentro del ovario, pueden dañar el tejido ovárico a través de fibrosis, inflamación y estrés oxidativo, lo que conduce a una reducción de la densidad folicular y de las tasas de ovulación.
Los tratamientos médicos, como los agonistas de GnRH, son ineficaces para los endometriomas mayores de tres centímetros. Para pacientes asintomáticas con endometriomas pequeños, se recomienda el tratamiento conservador. Para endometriomas más grandes o pacientes sintomáticas, se recomienda la extirpación quirúrgica de la cápsula para mejorar las tasas de embarazo y reducir la recurrencia. Sin embargo, después de tres ciclos de FIV fallidos, se debe reconsiderar la cirugía, especialmente en pacientes sintomáticas. “En última instancia, el manejo debe individualizarse en función de los síntomas, la edad de la paciente, los objetivos de fertilidad y el tamaño del endometrioma, ya que no hay un solo tratamiento que se adapte a todos los casos”, finalizó el doctor.
Efectos biológicos, emocionales y sociales de la infertilidad masculina
La infertilidad masculina afecta a un 20-30% de las parejas infértiles, pero sigue estando estigmatizada, lo que afecta a la disposición de los hombres a buscar ayuda, aseguró la doctora Nayivi Ariza, bacterióloga y laboratorista clínica; con estudios en embriología y directora laboratorio de la Clínica Eugin Colombia. Los factores clave que contribuyen a la infertilidad masculina incluyen desequilibrios hormonales, problemas genéticos, opciones de estilo de vida (tabaquismo, alcohol, obesidad), toxinas ambientales y edad paterna avanzada, que aumenta la fragmentación del ADN de los espermatozoides. El varicocele, una causa común corregible, afecta al 35% de los hombres con infertilidad primaria y al 70-80% con infertilidad secundaria, aunque los beneficios del tratamiento quirúrgico no están tan claros.
La doctora Ariza hizo un llamado para tratar la infertilidad masculina con el mismo rigor que la infertilidad femenina; subrayó la necesidad de más investigación, pautas estandarizadas y atención inclusiva para apoyar mejor a los hombres en el proceso de fertilidad.
Disruptores endocrinos: no se ven, pero sí se sienten
El doctor Fredy Luna, médico internista, especialista en endocrinología, docente de pregrado y posgrado de la Universidad del Rosario y miembro de la Asociación Colombiana de Endocrinología, mostró la creciente evidencia que rodea a los disruptores endocrinos y su impacto significativo en la fertilidad. “Los disruptores endocrinos, tanto químicos como naturales, están omnipresentes en nuestro entorno, afectando el equilibrio hormonal y la salud reproductiva. Estas sustancias, presentes en plásticos, cosméticos, pesticidas e incluso alimentos, pueden alterar el sistema endocrino, lo que lleva a consecuencias a largo plazo para la salud de las personas y sus hijos”, aseguró.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que los disruptores endocrinos son un importante contribuyente a la creciente carga de morbilidad relacionada con la fertilidad. En las mujeres, los disruptores endocrinos pueden causar trastornos de la ovulación, reducción de la calidad de los ovocitos, fallos de implantación y afecciones como el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la endometriosis. Los fitoestrógenos, en particular los de la soja, se han relacionado con la fibrosis uterina, los desequilibrios hormonales y el envejecimiento ovárico prematuro. En los hombres, la exposición a disruptores endocrinos puede provocar estrés oxidativo, fragmentación del ADN en los espermatozoides, hipogonadismo y anomalías anatómicas. La exposición temprana, incluso en el útero, puede provocar problemas de salud reproductiva a largo plazo.
“A pesar de la creciente evidencia, no existen directrices internacionales para gestionar la exposición a disruptores endocrinos en la práctica clínica. Por tanto, se deben realizar más investigaciones, incluidos estudios de población y análisis de riesgos, para comprender mejor el impacto de estas sustancias en la salud reproductiva y promover iniciativas de salud pública para mitigar los efectos adversos de los disruptores endocrinos en la salud reproductiva”, concluyó el doctor Luna.
Deja un comentario