Para la estructura de las redes es fundamental: que las IPS se asocien para contratar, tanto las públicas como ESE art. 253845.5 decreto780/16 y las privadas como corporaciones, y así recibir directamente el pago mensual, ser contratadas por los consejos territoriales de salud.
Por Dr. Roberto Díaz González – Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Nacional de Colombia – Especialista en Ortopedia y Traumatología, Universidad Militar Nueva Granada -Especialista en Administración Financiera, U. Escuela Administración de Negocios – Federación Colombiana de Sindicatos Médicos (FECOLMED) – Asociación Gremial y Sindical de Cirujanos de Ortopedia y Traumatología (SINTRAUMA)-Asociación Médica Sindical Colombiana, seccional Huila, JUNTA MÉDICA DEL HUILA
El diseño de la LES determina un modelo económico y financiero para su funcionamiento, esto no está escrito explícitamente, pero se puede colegir de la estructura sobre principios y la definición del sistema de salud para materializar el derecho fundamental, definiendo así unos elementos rectores para su implementación, dentro de un marco que se conoce como la institucionalidad donde se equilibra el modelo de prestación del servicio, con los recursos financieros y se relacionan con la normatividad legal.
A) Relación público-privado
La definición del artículo 13 de la LES sobre las redes de servicios, y de conformidad con el artículo 48 CPC, “prestada por entidades públicas o privadas”, determinan el criterio fundamental para definir el modelo financiero del sector salud, es de carácter social-demócrata, lo definieron los alemanes con el principio de “tanto mercado hasta donde sea posible y tanto estado como sea necesario1” en economía se denomina de tercera vía, comúnmente se le llama mixto porque no es totalmente público o privado, y no hay que confundirlo con las asociaciones público-privadas APP que es una modalidad de contrato que privatiza la administración de una infraestructura pública.
Para la estructura de las redes es fundamental: que las IPS se asocien para contratar, tanto las públicas como ESE art. 253845.5 decreto780/16 y las privadas como corporaciones, y así recibir directamente el pago mensual, ser contratadas por los consejos territoriales de salud2, contener instituciones de alta media y baja complejidad para ser integrales, estar organizadas por territorios sanitarios, tener una población asignada para coexistir sin competir, armónicamente, con una administración austera que autocontrole el uso independiente de los dineros privados que se recaudan en la medicina prepaga y la seguridad social (parafiscales) con los recursos fiscales (públicos) del presupuesto nacional para subsidiar a los más necesitados, se insiste en esta relación al determinar deberes específicos para la red hospitalaria pública en el artículo 24 e la LES.
B) Sotenibilidad financiera.
El principio J del artículo 6 de la LES es donde se incluye como elemento esencial las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal, según el artículo 334 CPC, son un instrumento para alcanzar progresivamente el objetivo del Estado Social de Derecho, lo que implica iniciar los presupuestos definiendo el límite máximo de gastos del período, conocido como el techo fiscal del SGSSS, que para el modelo contributivo es el total del dinero que cotizan cada mes los trabajadores independientes más de los dependientes y sus empleadores, menos los pagos de incapacidad general y materna, al dividirlo por la cantidad de afiliados, define el gasto país per cápita de los trabajadores formales, este mismo valor es la cantidad a transferir como capacitación del modelo subsidiado, para hacer efectiva la igualdad en la prestación del servicio de salud son que dependa de la capacidad de pago; de tal manera que el órgano de planeación y control, el consejo territorial de salud modificado, pueda determinar de manera previa la cantidad de atenciones por ciclo completo a realizar cada mes, por pago global prospectivo, según la disponibilidad presupuestal, para ser pagadas al fin de eses mes, directamente a las redes de instituciones públicas y privadas de prestación de servicios de salud.
C) Capital autónomo.
Los recursos para financiar la salud no tienen dueño sino un uso determinado por la Ley, de acuerdo con el artículo 25 de la LES, en concordancia con el artículo 48 de CPC, este capital tienen una destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente, en el sistema financiero colombiano existe la figura de Patrimonio Autónomo que para el caso del SGSSS está constituido por el dinero que se entregan a una fiducia (pública), el ADRES, con contabilidad separada, pero no constituye una persona jurídica, no son entidades públicas así sea conformado por aportes públicos, no son secciones del Presupuesto Nacional; su naturaleza implica la transferencia del derecho de dominio, quedando afectados a un destino específico irreversible (que es determinado por la LES), hasta que se cumpla la finalidad prevista.
D) Desentralización múltiple.
La Constitución Política de Colombia de 1991 representa un esfuerzo categórico en la necesidad de descentralizar las instituciones del país en todo el territorio nacional con un diseño integral en lo político, administrativo y fiscal, con varios tipos: territorios, servicios, colaboración, funcional y por estatuto de personal.
El orden social que determinó la construcción del estado colombiano ha desarrollado de manera paralela varios mecanismos de asignación de recursos, financiación de fuentes y usos, que para el lego en el tema los rotula genéricamente como salud.
- Político administrativo, (autoridad sanitaria) corresponde con el presupuesto para la organización burocrática y administrativa encargada de normatizar, planear y dirigir el sector a nivel del Ministerio con cargo al presupuesto nacional y con los entes territoriales que ejecutan la planeación seccional y las actividades de vigilancia y control con cargo a los presupuestos departamentales, distritales y municipales.
- Red hospitalaria pública, (fomento de la salud) corresponde con el presupuesto de inversión en infraestructura y dotación de equipos en las institucionales públicas prestadoras de servicios de salud, con cargo a los presupuestos de confinación entre los entes territoriales y la nación, en el marco del Plan Bienal de Inversiones Públicas en Salud, con recursos del Sistema General de Participación, sumado a los cupos indicativos asignados para los congresistas.
- Red de clínicas particulares, (inversión privada) corresponde con los recursos de las fundaciones e instituciones prestadoras de servicios de salud privadas, que asignan libremente recursos privados en proyectos de infraestructura y equipos de acuerdo con la rentabilidad económica y el retorno de la inversión.
- Determinantes sociales de la salud, (atención primaria en salud) según el artículo 9 de la LES son financiados con recursos diferentes a los destinados para cubrir los servicios de salud, corresponde con presupuestos de funcionamiento e inversión que están a cargos de sectores de la economía diferentes al de la salud como: acueductos y alcantarillado, saneamiento y basuras, nutrición y alimentación, higiene y vivienda, la paz y protección de la delicuencia, la educación y el trabajo, las vías y el acceso a los servicios, etc.
- Vigilancia en Salud Pública (promoción de la salud colectiva) corresponde con el Plan de Atención Básico de promoción de la salud, artículo 49 CPC, reglamentado en la resolución 428/96 como un derecho de la población, independiente de la afiliación al SGSSS, con acciones comunitarias, educación en hábitos y modos de vida favorables, control de enfermedades transmisibles, control de vectores, control del agua potable, control de alimentos y bebidas, control de carnes y leches, participación social en los planes de salud, funcionamiento de los laboratorios de salud pública, financiados con recursos públicos y de carácter obligatorio según competencias municipales, distritales, departamentales y nacionales.
- Seguridad social en salud (prevención y atención individual) corresponde con los presupuestos para la prestación de los servicios de salud, artículo 15 LES, prevenir, paliar, atender la enfermedad y rehabilitar sus secuelas, organizado integralmente por niveles de complejidad alto, medio y bajo, con participación de la comunidad, artículo 49 PCP, y con giro directo del ADRES por unidad de pago por capacitación.
- Redes integrales de servicios de salud (territorios sanitarios) artículo 13 de LES, es el desarrollo de la iniciativa de la OPS adoptada en el 2009, en Iquique, en la cume Iberoamericana de Ministros de Salud, para superar la fragmentación y garantizar la atención integral en concordancia con la sentencia C313/14 de la HCC, estas redes se organizarán con autonomía científica, técnica, administrativa y financiera definida en el artículo 61 Ley 1438/12, y según el decreto 1599/22 es necesario actualizar el elemento operativo de las áreas geográficas para la gestión en salud de acuerdo con la realidad territorial, que es diferente a la división político administrativa, con ámbitos conformados al agrupar los municipios en provincias, sedes de los hospitales regionales de nivel medio y agrupar los departamentos en territorios saludables, sedes de los hospitales universitarios, en concordancia con las normas de ordenamiento territorial definidas en la Ley 1454/11 reglamentaria del artículo 321 de CPC, con mecanismos de integración, con objetivos y funciones a cargo del grupo de apoyo teritorial del Ministerio del Interior.
- Mecanismo de unidad nacional, con el fin de corregir las inquietudes territoriales, y teniendo en cuenta que, en desarrollo del art. 12 LES, los Consejos Territoriales de Salud rediseñados2 en sus funciones y composición, correspondientes con los territorios sanitarios expuestos en el numeral anterior, se encargarían de la planeación, asignación de recursos y auditoría externa de su área de influencia, de forma técnica y rutinaria, la suma de todos ellos que máximo serán de una docena, quienes manejan información de primera mano, conformaran el Consejo Nacional de Salud.
Para hacer efectivo el seguimiento la coordinación y enlace intersectorial de los planes y programas relacionados con los elementos de los determinantes sociales y financieras de la salud, cuyos presupuestos son manejados por otras carteras diferentes a la de la salud, se necesita un nivel jerárquico en la administración pública que sea superior, orientado en la equidad, función que se puede encargar de manera especial y rutinaria a la Vicepresidencia de la República, según disposición del artículo 202 de la CPC.
E) Eficiencia financiera y social
El principio K del artículo 6 de la LES es donde incluye como elemento esencial para garantizar el derecho a la salud de la población la eficiencia, como la mejor utilización social y económica de los recursos, en el artículo 21 LES, la costo-efectividad de los procedimientos e insumos, el artículo 24 de la LES establece como deber del Estado, el de garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en el territorio nacional y la extensión de la red pública depende de la rentabilidad social no de la económica; para implementar estos conceptos primero se deben definir en el sector salud y así desarrollar instrumentos objetivos de medición, para presentar al momento de la rendición de cuentas, porque lo que no se mide no se administra y lo que no se administra, no se controla.
- Concepto de rentabilidad social, se relaciona con el impacto o entorno social que aporta la inversión de un proyecto, SROI, es el método para medir el valor o beneficio extra financiero una vez entre a funcionar un servicio, en salud es la relación de los recursos invertidos y los cambios en el perfil epidemiológico, al corto plazo se calcula como el valor necesario para subsidiar la oferta con el fin de mantener un servicio no rentable pero indispensable, ejemplo el costo de la disponibilidad para la atención de urgencias médicas o por trauma, o el gasto que ahorra una comunidad con determinada inversión, como la organización de la RISS por territorios sanitarios, logrando atención de alta tecnología en la periferia sin tener que trasladarse al centro, la localidad de Chapinero en la capital.
- Concepto de productividad, corresponde con el indicador que define cuántos servicios se logran con los mismos recursos utilizados en un plazo determinado, considerando sólo la actividad productiva operacional, el costo de producción, es el beneficio antes de los intereses, impuestos, depreciación y amortizaciones EBITDA, sin los gastos fijos de administración, esto permite en salud evaluar con la misma vara las instituciones públicas y privadas independiente del nivel de complejidad.
- Concepto de eficiencia, es un indicador que relaciona la cantidad de recursos necesarios para producir un servicio determinado, es el método para medir el costo unitario de cada actividad o servicio con un trazador, conocido como método ABC de costos variables, esto permite la administración racional de los recursos.
- Concepto de eficacia, es un indicador de calidad, mide la capacidad de hacer las cosas correctas, resolutivas, cuando se logra una meta, de que queda bien, con la menor cantidad de recursos.
- Concepto de costo efectividad, artículo 21 LES, corresponde con la suma de eficacia y eficiencia, o sea bueno y barato, necesario para la evaluación de las prácticas clínicas como el uso de medicamento e insumos, cuyo mercado está intervenido, obligación i art. 5 LES, en el marco de la asequibilidad económica de los servicios disponibles a cargo del Estado principio C art. 6 LES, para cumplir con la política pública el Estado debe supervisar la cadena de comercialización y mantener el equilibrio entre la evidencia científica y el interés de la industria.
F) Tarifas únicas y obligatorias.
La historia colombiana sobre tarifas para el sector salud es larga y subjetiva, con el modelo segmentado anterior a la Ley 100, cada instituciónpública y privada tenía su manual tarifario propio y actualizaba los valores periódicamente, con la aparición del SOAT se impone un manual tarifario sencillo con un sistema de puntos definido en salarios mínimos legales vigentes -SMLV- quedan indexados.
El decreto 2423/96 determina la nomenclatura y clasificación de todos los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios, este manual de tarifas es de obligatorio cumplimiento para las IPS públicas, para las privadas se limita a los accidentes de tránsito, los siniestros, las catástrofes y la atención inicial de urgencias y se adopta las unidades de valor (UVR).
El decreto 887/01 aparece para introducir el parágrafo para que las IPS públicas o privadas contraten la prestación de otros servicios de salud (léase atención definitiva de la urgencia, consulta, hospitalización y cirugía programada) los que se pagaran de acuerdo con las “tarifas acordadas”.
La Resolución 4678/15 en desarrollo del artículo19 de la LES, reglamenta la clasificación única de procedimientos en salud CUPS, para estandarizar los daros que conforman el sistema integral de información, siendo obligatoria su aplicación y utilización, se define su actualización anual y se incorporan los valores equivalentes al manual SOAT.
El decreto 780/16 en el artículo 2.5.3.8.4.14 introduce como objetivo de las ESE el ofrecer a las EPS servicios y paquetes a tarifas competitivas del mercado.
El SIREPS, el Ministerio de Salud está actualizando el registro de prestaciones en salud RIPS y el manual de régimen tarifario, adopta la metodología W para calificar el trabajo médico y mide la complejidad en términos de tiempo, habilidad, estrés y esfuerzo mental, genera la escala RBRVS y con la metodología HSIAO al valor del trabajo suma el de los insumos, más los costos indirectos y los costos de mala práctica para una tarifa final por paquetes.
El modelo William HSIAO (Economista de Harvad) que aplica MEDICARE, es el paraíso del aseguramiento: mancomuna recursos, organiza siniestros, calcula frecuencia de uso, les pone tope a los costos, promedia gastos de administración, transfiere el riesgo y mitiga la corrupción.
Referencias.
- Plataforma ideológica del partido liberal colombiano, principio doctrinario #14
- Gobernanza de las RISS por territorios saludables, FECOLMED, diciembre 3 del 2021
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