Es importante identificar a aquellos pacientes de alto riesgo para complicaciones y muerte en el posoperatorio para asegurar el nivel de atención adecuado.
Por. Doctor Jorge Rubio Elorza Médico anestesiólogo cardiovascular, Presidente de la Sociedad Antioqueña de Anestesiología (SADEA), profesor de la Universidad CES, Salud Sura Industriales.
Más de 230 millones de cirugías se realizan cada año en el mundo. Las complicaciones posoperatorias son causa importante de mortalidad, en el Reino Unido el diez por ciento de los pacientes están en riesgo de complicaciones, con un impacto en mortalidad del 80 por ciento. Al extrapolar estos datos a escala global, se genera un riesgo de complicaciones en 23 millones de pacientes, de los cuales no sobrevivirán alrededor de tres millones.
En Estados Unidos, un 32 por ciento de los ancianos es operado en el último año de vida. Es muy importante definir la necesidad del procedimiento de manera compartida con el paciente y su familia. Los pacientes mayores de 65 años que requieren manejo posoperatorio en UCI refieren no tener conciencia de esta situación y muchos manifiestan conflicto en la decisión compartida de la definición de la cirugía.
En el Reino Unido la identificación de la población quirúrgica de alto riesgo demuestra que este grupo tiene mayor riesgo de muerte posoperatorio secundaria a procedimientos quirúrgicos de cirugía general, definidos como aquellos con mortalidad del cinco por ciento o más, representan solo el 12,5 por ciento de las admisiones, pero causan el 83,8 por ciento de las muertes, generando ese desenlace en el 1,9 por ciento de las admisiones.
En el análisis de esta base de datos, el 19 por ciento de los ingresos posoperatorios a la Unidad de Cuidado Intensivo, UCI, falleció. A pesar de tener los factores de riesgo identificados para mortalidad: edad avanzada, comorbilidades y cirugía de alta complejidad, menos del 15 por ciento tuvo un ingreso programado a la UCI, con la asociación adicional de mayor mortalidad en los pacientes que ingresaron a la UCI, luego de un manejo inicial en hospitalización convencional.
Es importante identificar a aquellos pacientes de alto riego para complicaciones y muerte en el posoperatorio para asegurar el nivel de atención adecuado. Además, el número de procedimientos de alto riesgo, es ocho veces los ingresos a la UCI. Los pacientes sometidos a cirugía emergente están expuestos a un riesgo mayor de muerte, más de 150.000 pacientes de alto riesgo se someten a una cirugía de emergencia, al menos 90.000 pacientes desarrollan complicaciones resultando en más de 20 mil muertes antes de regresar a su hogar.
Las cirugías emergentes en poblaciones de alto riesgo representan alrededor del 10 por ciento de todos los procedimientos quirúrgicos, pero ocasionan el 65 por ciento de las muertes. Los pacientes que desarrollan complicaciones, pero sobreviven, requieren atención en el hospital durante períodos prolongados, sufriendo reducciones sustanciales de la independencia funcional y la supervivencia a largo plazo.
Datos recientes muestran que la cirugía abdominal y la necesidad de cirugía en casos de emergencia se encuentran entre los factores asociados con malos desenlaces postoperatorios. Alrededor de 35.000 pacientes se presentan a los hospitales del NHS en el Reino Unido cada año, con perfil de alto riesgo, para someterse a una ‘laparotomía de emergencia’. Alrededor de 180 pacientes/año son sometidos a laparotomía de emergencia en un hospital típico del NHS, con una mortalidad a los 90 días del 25 por ciento.
El paciente siempre debe recibir el cuidado correcto, en el lugar correcto y en el tiempo correcto.
Existe una considerable heterogeneidad en las normas de atención entre los hospitales, incluyendo variaciones en la participación de cirujanos y anestesiólogos calificados, el ingreso en el posoperatorio a cuidados intensivos, asociados con importantes diferencias en mortalidad. En 2010 Estados Unidos gastó U$ 8233/persona, mientras que en otros países desarrollados, Noruega, Holanda y Suiza, el gasto fue alrededor de US 3000; además la atención en salud es inadecuada en la propuesta de valor al compararla con otros países desarrollados, con menor número de médicos con licencia y menor número de camas por persona.
¿En qué consiste el modelo de medicina perioperatoria?
Es un modelo de atención multidisciplinaria quirúrgica integral, con decisiones compartidas por todos los involucrados, centrada en el paciente, con énfasis en estandarización, coordinación y con una propuesta continua de valor en la atención, desde la decisión consensuada de programar la cirugía entre el paciente, su familia y el cirujano, respetando sus preferencias, hasta el periodo de salida, incluyendo un seguimiento a largo plazo, con retorno a las actividades de la vida diaria, idealmente con adecuada recuperación funcional. El paciente siempre debe recibir el cuidado correcto, en el lugar correcto y en el tiempo correcto.
La Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E) desarrolló una propuesta conceptual de cuidado perioperatorio centrado en el paciente:
Reflexiones para el cambio. Además, plantea unas sugerencias de competencias del talento humano, necesarias para la aceptación e implementación del nuevo modelo con el fin de cuidar a las personas.
¿Cuáles son los objetivos de la medicina perioperatoria?
- Mejorar la experiencia individual del cuidado en la atención quirúrgica.
- Favorecer la salud de la población.
- Disminuir el costo de la atención en salud.
- Identificar y gestionar el riesgo de una manera integral para desarrollar vías clínicas de atención quirúrgica, y obtener mejores desenlaces en los pacientes de los grupos de alto riesgo.
- Implementar políticas poblacionales de mejora de la calidad en el proceso quirúrgico para generar más desenlaces deseables.
En conclusión, la medicina perioperatoria es un Modelo Integral de Atención en Salud, MIAS, de trabajo en equipo, centrado en la persona, con decisiones compartidas desde el momento de la indicación del procedimiento quirúrgico hasta la recuperación funcional y el retorno a las actividades de la vida diaria de las personas en iguales o mejores condiciones.
El objetivo común de todos los involucrados es el bienestar y la satisfacción de una atención estandarizada basada en la estratificación del riesgo, para definir el procedimiento correcto, en el sitio adecuado, por el personal idóneo y así, lograr los desenlaces esperados, lo cual evita una mayor morbilidad y mortalidad. No obstante, es indispensable el aporte activo de todo el talento humano involucrado es esta propuesta disruptiva en la atención quirúrgica en nuestro país.
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