La aplicación de la ética de la virtud en la toma de decisiones en situaciones problemáticas se centra en una perspectiva humanista, considerando a las personas, sus trayectorias de vida y los rasgos morales que caracterizan sus acciones.
Por: Liliana M. Tamara P., médica, especialista en bioética, especialista en auditoría en salud, MSci Protección social, cuidados paliativos domiciliarios particulares, profesional especializada forense, consultora atención integral a víctimas de violencias sexuales, catedrática de realización de informes periciales en responsabilidad profesional en escenarios de salud.
Emilio, de 78 años, es un pensionado que dedicó toda su vida a trabajar como conductor de carga pesada. Es viudo y padre de dos hijos y dos hijas. Actualmente, vive solo en el mismo edificio donde residen su hija y su familia, quienes lo acompañan y cuidan de él. En 2023, se le diagnosticó fibrosis pulmonar idiopática, lo que lo ha llevado a depender del oxígeno, inicialmente con concentradores de bajo flujo y, posteriormente, con concentradores de alto flujo debido al incremento progresivo de sus necesidades.
Emilio enfrenta dificultades para comunicarse y ha requerido cuidados paliativos específicos debido a la falta de remisión por parte de sus médicos tratantes y a la necesidad de aliviar síntomas como la disnea, el insomnio y la ansiedad.
Se inició un tratamiento farmacológico y se tomó la decisión de trasladarlo a un centro de cuidados en una ciudad intermedia cercana, donde vive su hermana y su familia, debido a las complicaciones en la administración de concentradores de alto flujo. Emilio ha expresado su deseo de ajustar los esfuerzos terapéuticos para centrarse en el alivio de sus síntomas y en el manejo de su situación en el hogar.
La fibrosis pulmonar idiopática, considerada una enfermedad huérfana en Colombia, presenta una evolución natural caracterizada por la progresiva disminución de la función pulmonar, lo que puede llevar a la muerte por falla respiratoria o por comorbilidades asociadas.
La esperanza de vida promedio tras el diagnóstico oscila entre tres y cinco años. A pesar de esta grave situación, solo una minoría de los pacientes que fallecen por esta enfermedad recibe cuidados paliativos, y la mayoría de estos cuidados se brindan únicamente en el último mes de vida.
Además, estos pacientes tienen menos probabilidades de acceder a cuidados paliativos ambulatorios y a la prescripción de opioides, y son más propensos a requerir cuidados intensivos en la fase final de su vida en comparación con aquellos diagnosticados con cáncer de pulmón.
Los cuidados paliativos pueden ofrecer tranquilidad en las etapas iniciales de la enfermedad al comunicar la disponibilidad de recursos para el manejo de síntomas y facilitar la planificación anticipada de la atención.
A medida que la enfermedad avanza, el enfoque se centra en el tratamiento de la disnea, la ansiedad, la tos, el dolor y la depresión, así como en la asistencia con diversas necesidades básicas, que pueden incluir desde equipos médicos domiciliarios hasta ansiolíticos en casos moderados y opioides en situaciones más avanzadas, culminando en cuidados paliativos integrales al final de la vida.
En 2014, la Asamblea Mundial de la Salud de las Naciones Unidas instó a los Estados miembros a garantizar una financiación sostenible a nivel nacional y a asignar recursos humanos adecuados para respaldar las iniciativas de cuidados paliativos.
Aunque en Latinoamérica se ha avanzado significativamente en el desarrollo de estos cuidados, en la última medición de la región en 2020, Colombia mostró un desarrollo intermedio, por el aumento de servicios, la inclusión de cuidados paliativos en el currículo de varias facultades de medicina y la distribución de opioides, reflejada en el promedio de morfina equivalente en miligramos per cápita.
Existen marcos legislativos y normativos en Colombia que garantizan la provisión de recursos para la atención en cuidados paliativos, así como un desarrollo normativo que ratifica la atención paliativa para todas las edades, abarcando la atención ambulatoria, hospitalaria y domiciliaria, con tecnologías en salud y servicios financiados por recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), excepto en unidades de cuidados intensivos o intermedios para pacientes en estado terminal.
No obstante, la formulación de indicadores para evaluar el desarrollo de la atención de cuidados paliativos en Colombia sigue basándose en la proporción de consultas realizadas por especialistas en esta área. Actualmente, hay doce programas registrados en la especialidad médica de medicina del dolor y cuidados paliativos, con aproximadamente un centenar de especialistas disponibles para atender a 80.000 personas al año, según cálculos identificados en los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia.
Estos especialistas también dedican su tiempo a manejar el dolor crónico y a realizar procedimientos intervencionistas, además de sus especialidades de base, como medicina familiar, anestesiología, pediatría y fisiatría. A diferencia de los países que fundamentan los cuidados paliativos en la enfermería o en la medicina de atención primaria, con el apoyo de equipos de especialistas cuando es necesario, Colombia presenta desafíos en los resultados del manejo de cada caso y en los indicadores generales.
Por otro lado, la provisión de gases medicinales ha sido fundamental para el avance de la práctica médica. La tecnología disponible ha progresado significativamente en la provisión de gases, especialmente oxígeno, y en la medición de parámetros para su seguimiento y control.
Sin embargo, el conocimiento científico, técnico y operativo requerido supera las capacidades de los pacientes, familiares y allegados que necesitan oxígeno para mantener condiciones medianamente aceptables ante patologías incurables, progresivas e irreversibles, especialmente cuando la opción de un trasplante pulmonar no es viable.
La provisión de oxígeno no es una actividad exenta de intereses en un contexto histórico donde las ganancias económicas a menudo se priorizan sobre los beneficios humanos individuales y colectivos. Esto se evidencia en los pabellones habilitados de unidades de estancia intermedia que suministran gases medicinales a personas en estados vegetativos persistentes, quienes son visitadas por sus familiares solo una hora al día, a menudo en condiciones indignas, lo que nos llama a la compasión más que al sostenimiento financiero de estos modelos de atención.
En última instancia, lo que permitamos que ocurra en nuestros territorios será lo que vivan los pacientes, familiares, amigos, colegas y nosotros mismos. Lo que menos deseamos es morir a causa de una falla respiratoria aguda sin las condiciones adecuadas de sedación, después de haber agotado los recursos ordinarios para su manejo.
Es fundamental identificar si el uso de concentradores de alto flujo se considera un recurso ordinario o extraordinario, y, por ende, si es accesible para personas con fibrosis pulmonar idiopática en fase terminal. Debemos evitar agotar recursos en repetidos procesos diagnósticos para documentar el deterioro progresivo de la función pulmonar sin implementar las medidas necesarias para aliviar los síntomas.
La aplicación de la ética de la virtud en la toma de decisiones en situaciones problemáticas se centra en una perspectiva humanista, considerando a las personas, sus trayectorias de vida y los rasgos morales que caracterizan sus acciones.
Desde la óptica kantiana, la pregunta que debe plantearse un profesional de la medicina ante un paciente es: ¿Es mi voluntad buena hacia esta persona? La bondad de esta voluntad está intrínsecamente ligada a la virtud de aquel que ha cultivado la capacidad de resistir impulsos e inclinaciones que van en contra de la ley moral.
Nos encontramos constantemente en un tira y afloja entre nuestras inclinaciones y la razón. La forma de vida que elegimos a largo plazo nos prepara para la acción moral, incluyendo el desarrollo emocional que permite integrar nuestras emociones en un proceso de toma de decisiones racional, donde la felicidad se deriva del cumplimiento de principios bien fundamentados.
Por otro lado, se destaca la virtud cardinal de la caridad hacia “el otro” o “el prójimo”, que implica reconocer y escuchar a la persona enferma, sin refugiarse en la inmediatez de la tecnología. La verdadera práctica médica nos lleva a ser buenos profesionales o a dejarnos arrastrar por intereses de poder, acumulación y división.
Este enfoque nos invita a centrar nuestra atención en el otro, considerándolo como parte de nosotros mismos. La caridad hacia el otro, simplemente por ser quien es, nos impulsa a buscar lo mejor para su vida.
En este contexto, se presentan varios elementos: la grave e incurable enfermedad de un adulto mayor, los lineamientos médicos que abogan por el apoyo en cuidados paliativos, la legislación que garantiza el alivio de síntomas y la financiación de recursos necesarios; por otro lado, un profesional de la medicina, ya sea especialista en neumología, auditoría en salud o gestión sanitaria, que no siempre asegura los recursos para atender la disnea, la ansiedad, la depresión y otras necesidades de cuidado; y, finalmente, una familia que busca otros profesionales y proveedores de servicios que puedan satisfacer lo que se requiere.
En el centro de esta discusión se encuentra la relación médico-paciente, una profesión que históricamente ha acompañado a la humanidad en el enfrentamiento de la enfermedad y la muerte de manera compasiva.
Este compromiso se basa en proporcionar el mayor beneficio posible tanto para los enfermos como para la sociedad, pero se ve atrapado entre las exigencias culturales y sociales del poder y la riqueza, sin considerar la esencia del encuentro con ese otro, que podría ser uno mismo.
Nota: Epicrisis es el órgano oficial de comunicación del Colegio Médico Colombiano. La opinión y conceptos personales expresados en los artículos firmados por un tercero no reflejan la posición de Epicrisis o del Colegio Médico Colombiano-CMC-.
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