Desde pacientes fantasma, “carteles” de enfermos, sobrecostos en medicamentos, evasión y elusión, hasta hospitales públicos convertidos en fortines particulares, son algunas de las trampas urdidas contra el sistema de salud.
Todos los años, durante el segundo trimestre, la Superintendencia Nacional de Salud comienza a recibir decenas de proyectos e iniciativas provenientes de todas las regiones del país que buscan participar en un concurso que reconoce las buenas prácticas de la participación ciudadana en salud.
El año pasado se postularon 66 propuestas, lo que significa que ese número de secretarías municipales y departamentales de salud a lo largo y ancho del país quisieron mostrar ante la Supersalud los esfuerzos que han venido haciendo para favorecer y dignificar la salud de sus comunidades, especialmente las más vulnerables.
Mientras esas 66 iniciativas fomentaban las buenas experiencias de salud en los territorios, la Superintendencia encontró un número similar pero de trampas o maniobras administrativas y contractuales que le han hecho el quite al cumplimiento de la normatividad de salud.
En un trabajo en el que participaron diferentes dependencias de la Super- salud, se han logrado recopilar cerca de 60 presuntas malas prácticas en las que se ven involucrados muchos de los actores que componen el sector de la salud en Colombia. Por eso, para el superintendente Fabio Aristizábal, la principal conclusión que arroja este trabajo de documentación es que “el problema de salud no es del modelo sino de los actores”.
Paciente fantasma:
Se evidencian cobros por servicios médicos prestados a usuarios que habían fallecido antes de la fecha en que, de acuerdo con la factura, se prestó el servicio.
Ejemplo de caso:
Mediante una auditoría forense realizada por la Supersalud, se pudo evidenciar en un centro asistencial, registros de pagos realizados a través de 5 re-cobros, con una fecha de prestación posterior a la del fallecimiento del paciente y constatado por la Registraduría Nacional del Estado civil.
En este sentido, se encontraron los lineamientos definidos por las Adres para el proceso de recobro previsto en el manual de auditoría integral de recobros para tecnologías no PBS. También se identificaron pagos realizados por la Adres de 30 pacientes inexistentes, cotejadas posteriormente con la Registraduría Nacional.
Tutelas exóticas
A través del amparo de un fallo de tutela, usuarios del sistema de salud reciben insumos y medicamentos en cantidades desproporcionadas o con marcas específicas.
Ejemplo del caso:
Las decisiones proferidas incluyen entre otras exigencias, yogures, bebidas de aloe vera, aceite de oliva, almohadas, colchones, gafas de natación, vestido de baño, tenis de marca exclusiva y servicios de acupuntura e hidroterapia especial.
Facturación por servicios no prestados
Consiste en el cobro de servicios que no fueron prestados o del cual no existe soporte: en algunos casos el servicio prestado o el medicamento suministrado, no corresponde a la información descrita en la historia clínica o a la modalidad de contratación pactada.
Ejemplo de caso:
En hospitales públicos e instituciones prestadores privadas, se identificaron casos como:
- Suministro de 480 ampolletas de un medicamento y se facturaron 652 del mismo.
- Se contrata un paquete con determinados servicios por un valor, el cual se paga la IPS sin los soportes de la prestación efectiva.
“El problema no es el modelo”
Para el superintendente Fabio Aristizábal Ángel, estas ‘trampas’ detectadas llaman a reflexionar sobre en quién recae la responsabilidad de la mal llamada ‘crisis de la salud’, y si en realidad los recursos son tan insuficientes como parecen.
Por eso, ante la pregunta que algunos hacen de si estamos ante un problema del modelo de salud, el Superintendente responde: “la conclusión a la que hemos llegado es que no. Estamos es ante un problema de actores”.
“Nuestro modelo funciona. A diferencia de muchos países del mundo, incluso de los más desarrollados, Colombia sigue teniendo uno de los mejores sistemas de salud con una cobertura universal que llegó al 95% de los usuarios en 2019, uno de los gastos de bolsillo más bajos de América Latina -de apenas 16,3%-, y garantizando esquemas de vacunación para prevenir hasta 26 enfermedades”, explica.
“El rumbo de un sistema de seguridad social preventivo que trabaja en pro de la salud, y no solo en el tratamiento del usuario cuando ya esté enfermo, se perdió cuando algunos prestadores, aseguradores, profesionales y hasta usuarios comenzaron a hacerle esguinces al sistema”.
Atomización de servicios
Esta es una clara muestra de cómo entre aseguradores y prestadores fragmentan los servicios requeridos por un usuario, quien recibe una atención inicial para su estabilización y diagnóstico, y luego es referido a otra institución, para el tratamiento, pese a que la IPS en la que se encuentra puede brindarle la atención completa.
Ejemplo del caso:
Usuarios de EPS que reciben la atención inicial en el servicio de urgencias, son estabilizados y sometidos a estancias prolongadas e innecesarias, para luego ser remitidos a otros centros asistenciales, en donde en ocasiones, no cuentan con el servicio requerido y algunos casos ordenan los servicios que ya fueron prestados en la entidad inicial.
Los usuarios demandaron ante la Supersalud para solicitar reembolso del dinero por concepto de transporte y alojamiento que tuvieron que asumir para acceder a los servicios médicos en los sitios donde determina la EPS.
La feria del “yo con yo”
Conductas:
- LA EPS paga más rápido a las empresas que tienen algún vínculo con ella.
- Pese a las órdenes de restricción a los giros por la Supersalud para evitar los privilegios en los pagos a empresas vinculadas con la EPS, se replica esta misma conducta con otras IPS que no están restringidas.
- Se detectan mayores valores pagados frente a los facturados y adeudados, en auditorias realizadas a las facturadas presentadas por las IPS.
Ejemplo de caso:
Durante el 2018, la Supersalud evidenció una concentración del giro directo en una EPS que hoy es objeto de liquidación, a favor de una IPS en la cual contaba con una participación accionaria cercana al 50%, trasgrediendo la obligación legal a cargo de las EPS, de administrar y gestionar el riesgo en la salud.
Como consecuencia, el ente de control emitió tres actos administrativos mediante los cuales solicitó a la Adres, no autorizar los giros programados por dicha entidad.
Incentivos por traslado
Mediante infiltrados en la salas de espera, agentes de una EPS les ofrecen a los usuarios ‘paquetes’ por trasladarse con el cuento de que van a recibir más y mejores servicios o incluso hasta bonos de premio por hacer la afiliación transaccional a través del portal de Minsalud. A la postre, estos paquetes no corresponden, en algunos casos a la realidad.
Ejemplo de caso:
Se conoció el caso -mediante una denuncia anónima- de una EPS que venía incentivando los traslados de afiliados a través del Sistema de Afiliación Transaccional (SAT), razón por la cual la Supersalud solicitó a la ADRES la relación de afiliados traslados en ese periodo a ese asegurador mediante la plataforma.
Medicación sin medida
El médico tratante prescribe medicamentos o insumos, cubiertos por el plan de beneficios, pero en dosificaciones elevadas, e incluso algunos de ellos con marcas específicas e importadas.
Ejemplo del caso:
Usuarios a los cuales se les ordena mensualmente más de 90 frascos de suplementos dietarios, 600 pañales mensuales, marcas específicas de champús y otros productos.
“Cartel de los enfermos mentales”
A través de la manipulación de bases de datos de pacientes e historias clínicas, hacían recobros de servicios concernientes a patologías de enfermos mentales y farmaco-dependientes para desangrar el sistema de salud.
¿En qué consistía?
Empezó en una “clínica de garaje” donde pacientes con dolor de estómago los hicieron pasar como drogadictos. Para ello, tanto médicos como auditores alteraron las historias clínicas para desfalcar al Estado.
Caso Campbell
Aprovechando la liquidación de un asegurador, 37 prestadores se aliaron para presentar demandas sistemáticas contra la Supersalud, por ser la entidad que ordena la liquidación de la EPS deudora, mediante un proceso ejecutivo con facturas inexistentes, glosadas, devueltas o no presentadas a la EPS.
Ejemplo del caso:
Grupo de prestadores que no presentaron el reconocimiento de deudas previo a las decisiones de liquidación de la entidad responsable de pago (EPS liquidada), o que presentándolas no les fueron reconocidas, interpusieron demandas ejecutivas contra la Supersalud, en la jurisdicción no competente y sin existir un título ejecutivo. Al final la justicia falló a favor de la Superintendencia.
Suplantaciones
Personas inescrupulosas se presentan como funcionarios de la Supersalud o como allegados al Superintendente, para ofrecer a los representantes de EPS e IPS públicas o privadas, intermediación en trámites y servicios ofrecidos por la Entidad.
Ejemplo del caso:
La Superintendencia Nacional de Salud dio traslado a las autoridades correspondientes de al menos 10 casos relacionados con un presunta suplantación, donde contactan representantes de EPS e IPS para ofrecerles “favorecimientos”, a cambio de la consignación del dinero correspondiente a los gastos por concepto de desplazamiento y así acelerar trámites, cambio en las decisiones administrativas e incluso disminución en montos de sanciones.
Fuente: Publicación digital de la Superintendencia Nacional de Salud. Revista Monitor Salud. Ed. Nº 3 (2020)
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